Trầm cảm đơn cực ở người lớn: Lựa chọn điều trị cho trầm cảm kháng trị

TÓM TẮT

Định nghĩa – Trầm cảm kháng trị thường được dùng để chỉ các giai đoạn trầm cảm chủ yếu đơn cực (bảng 1) không đáp ứng thỏa đáng sau hai đợt điều trị đơn trị liệu bằng thuốc chống trầm cảm với liều lượng và thời gian đủ; tuy nhiên, định nghĩa này hiện vẫn chưa được tiêu chuẩn hóa. (Xem “Trầm cảm kháng trị đơn cực ở người trưởng thành: Dịch tễ học, yếu tố nguy cơ, đánh giá và tiên lượng”, phần ‘Trầm cảm kháng trị’.)

Nguyên tắc chung – Các nguyên tắc và vấn đề chung trong điều trị trầm cảm kháng trị ở người trưởng thành bao gồm việc xác nhận chẩn đoán, tuân thủ điều trị và đảm bảo thời gian thử thuốc đầy đủ. (Xem “Trầm cảm đơn cực ở người trưởng thành: Các nguyên tắc chung trong điều trị trầm cảm kháng trị”.)

Bệnh nhân trầm cảm mức độ nhẹ đến trung bình

Tiếp cận ban đầu: Điều trị phối hợp (Augmentation) – Đối với bệnh nhân trầm cảm chủ yếu mức độ nhẹ đến trung bình thể kháng trị, hướng tiếp cận ban đầu của chúng tôi là phối hợp thuốc chống trầm cảm hiện tại với một loại thuốc thứ hai, trị liệu tâm lý hoặc kích thích từ trường xuyên sọ lặp lại (TMS) (sơ đồ 1). Tuy nhiên, chuyển đổi thuốc cũng là một lựa chọn thay thế hợp lý cho phương pháp phối hợp. Những bệnh nhân không dung nạp đủ liều của thuốc chống trầm cảm ban đầu nên được chuyển sang một loại thuốc chống trầm cảm khác. (Xem ‘Sơ đồ điều trị’ ở dưới.)

Nhiều bệnh nhân trầm cảm kháng trị có thể dung nạp thuốc chống trầm cảm ban đầu và lựa chọn phối hợp thêm thuốc:

• Đối với bệnh nhân ưu tiên hiệu quả: Chúng tôi đề xuất phối hợp thêm một thuốc chống loạn thần thế hệ hai (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, lithium là một lựa chọn thay thế hợp lý cho thuốc chống loạn thần thế hệ hai.
• Trong số các thuốc chống loạn thần thế hệ hai, thứ tự ưu tiên chung của chúng tôi là: aripiprazole, risperidone, quetiapine hoặc brexpiprazole; ít ưu tiên hơn là cariprazine, ziprasidone hoặc olanzapine. (Xem ‘Lựa chọn thuốc’ và ‘Bệnh nhân ưu tiên hiệu quả’ ở dưới.)
• Đối với bệnh nhân ưu tiên khả năng dung nạp: Chúng tôi đề xuất phối hợp thêm một thuốc chống trầm cảm khác nhóm như bước điều trị đầu tiên (Khuyến cáo 2C). Chúng tôi tránh sử dụng các thuốc ức chế monoamine oxidase (MAOIs) làm thuốc chống trầm cảm thứ hai. Tuy nhiên, hormone tuyến giáp là một lựa chọn thay thế hợp lý cho thuốc chống trầm cảm khác nhóm. (Xem ‘Lựa chọn thuốc’ và ‘Bệnh nhân ưu tiên khả năng dung nạp’ ở dưới.)

Đối với những bệnh nhân trầm cảm kháng trị đã phối hợp thuốc thứ hai nhưng không đáp ứng, chúng tôi thường chỉ định thêm một đến hai đợt phối hợp thuốc bổ sung.

Bước điều trị tiếp theo: Chuyển đổi thuốc (Switching) – Đối với bệnh nhân trầm cảm kháng trị không đáp ứng với điều trị phối hợp thuốc, chúng tôi thường chuyển sang một loại thuốc chống trầm cảm khác, hoặc chuyển sang trị liệu tâm lý hoặc TMS lặp lại. Khi chuyển sang thuốc chống trầm cảm khác, chúng tôi thường duy trì thuốc phối hợp hiện tại. (Xem ‘Sơ đồ điều trị’ ở dưới.)

Khi chuyển đổi thuốc chống trầm cảm, hướng tiếp cận của chúng tôi là chọn một thuốc khác nhóm (bảng 7) thay vì cùng nhóm. Đối với bệnh nhân thất bại với thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRI), thứ tự ưu tiên chung của chúng tôi là: thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine, thuốc chống trầm cảm không điển hình, thuốc ba vòng và MAOIs (sơ đồ 2). Tuy nhiên, việc sử dụng các thuốc này theo trình tự khác hoặc chuyển sang một loại SSRI khác hoặc thuốc điều hòa serotonin tại bất kỳ thời điểm nào trong quy trình đều là hợp lý. (Xem ‘Thuốc chống trầm cảm’ ở dưới.)

Bệnh nhân trầm cảm mức độ nặng

Tiếp cận ban đầu – Đối với bệnh nhân trầm cảm chủ yếu đơn cực mức độ nặng, thể không loạn thần và kháng trị, chúng tôi đề xuất sử dụng ketamine truyền tĩnh mạch thay vì liệu pháp sốc điện (ECT) (Khuyến cáo 2B). Esketamine là một lựa chọn thay thế hợp lý cho ketamine. Ngoài ra, việc sử dụng ECT thay cho ketamine/esketamine cũng là một lựa chọn hợp lý. (Xem ‘Tiếp cận ban đầu’ ở dưới.)

Bước tiếp theo – Nếu bệnh nhân trầm cảm nặng, thể không loạn thần và kháng trị không đáp ứng với ketamine, bước điều trị tiếp theo là ECT. (Xem ‘Bước điều trị tiếp theo’ ở dưới.)