Biến chứng hậu phẫu ở bệnh nhân phẫu thuật tim

TÓM TẮT

Theo dõi – Việc theo dõi thường quy sau phẫu thuật tim thường bao gồm: theo dõi điện tâm đồ liên tục (telemetry), đo huyết áp động mạch qua catheter động mạch, đo áp lực đổ đầy tim qua catheter động mạch phổi (ví dụ: catheter tim phải, catheter Swan-Ganz), đánh giá liên tục độ bão hòa oxy động mạch qua SpO2 (pulse oximetry) và đo liên tục độ bão hòa oxy tĩnh mạch hỗn hợp qua catheter động mạch phổi có đo oxy (bảng 1). Hệ thống theo dõi này cho phép đánh giá tức thời sinh lý tim phổi. (Xem phần ‘Theo dõi’ ở dưới.)

Rối loạn chức năng tim – Nghi ngờ rối loạn chức năng tim sau phẫu thuật khi bệnh nhân có tình trạng tụt huyết áp, nhịp tim nhanh hoặc phù phổi mà không rõ nguyên nhân. Quá trình đánh giá bao gồm: xem xét kết quả telemetry, siêu âm tim tại giường, đánh giá huyết động xâm lấn qua catheter động mạch phổi và đo điện tâm đồ 12 chuyển đạo. Bốn xét nghiệm này thường giúp xác định nguyên nhân gây rối loạn chức năng tim. X-quang ngực có thể hữu ích nếu các xét nghiệm trên không tìm ra nguyên nhân. Các nguyên nhân phổ biến nhất gây rối loạn chức năng tim sau phẫu thuật tim bao gồm: biến chứng cơ học, biến chứng sinh lý (tiền gánh không đủ, hậu gánh quá cao và giảm sức co bóp cơ tim), loạn nhịp tim và nhồi máu cơ tim. (Xem phần ‘Rối loạn chức năng tim’ ở dưới.)

Sốc giãn mạch – Phẫu thuật tim có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể (CPB) có thể gặp biến chứng sốc giãn mạch (sốc phân bố). Hầu hết bệnh nhân sốc giãn mạch đáp ứng với norepinephrine truyền tĩnh mạch, thường ở liều thấp (bảng 2). Cơ chế bệnh sinh của sốc giãn mạch sau phẫu thuật tim hiện vẫn chưa rõ ràng. (Xem phần ‘Sốc giãn mạch’ ở dưới.)

Biến chứng huyết học – Bệnh nhân phẫu thuật tim có nguy cơ cao gặp cả tình trạng xuất huyết và huyết khối.

• Xuất huyết – Xuất huyết thường do cầm máu phẫu thuật không hoàn toàn, tác dụng tồn dư của heparin sau CPB, suy giảm yếu tố đông máu, hạ thân nhiệt, tụt huyết áp sau mổ, pha loãng máu (giảm tiểu cầu và rối loạn đông máu do pha loãng) và/hoặc bất thường về tiểu cầu (rối loạn chức năng tiểu cầu và giảm tiểu cầu). Xuất huyết sau mổ thường cần truyền huyết tương tươi đông lạnh và tiểu cầu để điều chỉnh các bất thường về đông máu. Việc truyền hồng cầu lắng cũng có thể cần thiết để bù đắp lượng máu mất. (Xem phần ‘Xuất huyết’ ở dưới.)
• Huyết khối – Nguy cơ tăng hình thành huyết khối có thể do tăng hoạt tính tiểu cầu gây ra bởi CPB. Hoạt tính tiểu cầu này có thể kháng aspirin. Các phương pháp dược lý nhằm cải thiện điều trị chống huyết khối cho những bệnh nhân kháng aspirin sau CPB hiện đang được nghiên cứu. (Xem phần ‘Huyết khối’ ở dưới.)

Rối loạn chức năng phổi – Rối loạn chức năng phổi là một nguyên nhân gây bệnh lý đáng kể sau phẫu thuật tim. Các loại rối loạn chức năng phổi thường gặp bao gồm: tràn dịch màng phổi (bảng 3), viêm phổi, xẹp phổi, giảm độ giãn nở lồng ngực, khó cai máy thở, rối loạn chức năng cơ hoành, tổn thương phổi cấp và hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS). (Xem phần ‘Rối loạn chức năng phổi’ ở dưới.)

Biến chứng thần kinh – Biến chứng thần kinh có thể xảy ra sau phẫu thuật tim. Những bệnh nhân có biến chứng não thường có tỷ lệ tử vong tại viện cao hơn, thời gian nằm viện kéo dài hơn và tỷ lệ phải chuyển đến cơ sở chăm sóc dài hạn cao hơn so với những người không có di chứng thần kinh. Việc nhận biết sớm các biến chứng thần kinh là rất quan trọng. Mặc dù điều trị chủ yếu là hỗ trợ, nhưng việc can thiệp kịp thời có thể ngăn ngừa biến chứng tiến triển nặng hơn. (Xem phần ‘Rối loạn chức năng thần kinh’ ở dưới.)

Rối loạn chức năng thận – Suy thận cấp xảy ra ở tối đa 30% bệnh nhân sau phẫu thuật tim và có liên quan đến việc tăng tỷ lệ tử vong. Chiến lược dự phòng tốt nhất là tối ưu hóa tưới máu thận (ví dụ: tránh tụt huyết áp và giảm thể tích tuần hoàn) và tránh các tác nhân có tiềm năng gây độc cho thận (như kháng sinh nhóm aminoglycoside, thuốc ức chế men chuyển ACE và các chất cản quang) trong giai đoạn ngay sau phẫu thuật. Hiện chưa có bằng chứng thuyết phục về lợi ích của việc lọc máu sớm và/hoặc tích cực. (Xem phần ‘Rối loạn chức năng thận’ ở dưới.)