An thần thực hiện thủ thuật ở trẻ em: Chuẩn bị

TÓM TẮT

Định nghĩa – “An thần thủ thuật” được thực hiện bởi một nhóm đa chuyên khoa, bao gồm nhiều phương pháp can thiệp nhằm thay đổi phản ứng của bệnh nhân để có thể tiến hành các xét nghiệm và thủ thuật, đồng thời đảm bảo an toàn và sự thoải mái cho trẻ. (Xem ‘Định nghĩa’ ở dưới.)

Nội dung này cung cấp hướng dẫn về an thần thủ thuật ở trẻ em trong các trường hợp cấp cứu và theo chương trình (tự chọn), được thực hiện bởi các bác sĩ từ nhiều chuyên khoa bao gồm cấp cứu tổng quát và cấp cứu nhi khoa, hồi sức cấp cứu nhi khoa, nội khoa nhi tại bệnh viện và nhi khoa tổng quát. (Xem ‘Phạm vi nội dung’ ở dưới.)

Đánh giá trước an thần – Trong quá trình đánh giá trước an thần, các thông tin tiền sử quan trọng bao gồm (xem ‘Đánh giá trước an thần’ ở dưới):

• Thời điểm và thành phần của lần ăn/uống cuối cùng
• Tiền sử an thần hoặc gây mê toàn thân
• Các bệnh lý nền
• Thuốc đang sử dụng
• Tiền sử dị ứng
• Tiền sử nhập viện
• Tiền sử gia đình liên quan

Khám thực thể thiết yếu bao gồm:

• Đánh giá đường thở và vùng cổ để phát hiện các tình trạng có thể gây khó khăn cho việc thông khí bằng mask-bóp bóng, đặt nội khí quản hoặc hồi sức (hình 1 và ảnh 1) (xem “Đường thở khó ở trẻ em trong cấp cứu”, phần ‘Nhận diện đường thở khó ở trẻ em’)
• Nghe tim và phổi

Phân loại nguy cơ – Trẻ có nguy cơ gặp biến cố bất lợi thấp nhất khi an thần thủ thuật là trẻ khỏe mạnh hoặc có bệnh lý hệ thống nhẹ (phân loại ASA I và II), không phải trẻ sơ sinh quá nhỏ, có đường thở bình thường và dạ dày rỗng. Tình trạng bệnh nhân và các thủ thuật nguy cơ cao (ví dụ: nội soi thực quản-dạ dày hoặc nội soi phế quản) sẽ làm tăng nguy cơ. (Xem ‘Phân loại nguy cơ’ ở dưới.)

Việc đánh giá trước an thần cần xác định những trẻ có thể gặp biến cố bất lợi nghiêm trọng khi an thần theo hệ thống phân loại ASA và những trẻ có tiềm năng đường thở khó. Bệnh nhân có bệnh lý hệ thống nặng hoặc kiểm soát kém (ASA nhóm III, IV hoặc V) hoặc có nguy cơ cao đường thở khó cần có sự tham gia của bác sĩ gây mê nhi khoa hoặc chuyên gia có kinh nghiệm tương đương về an thần nhi khoa. (Xem ‘Phân loại nguy cơ’ ở dưới và ‘Đánh giá đường thở và khám thực thể’ ở dưới.)

Nhịn ăn – Hít sặc là một biến cố hiếm gặp nhưng có thể gây nguy hiểm đến tính mạng sau khi an thần thủ thuật. Hướng dẫn nhịn ăn tùy thuộc vào loại thủ thuật (xem ‘Nhịn ăn’ ở dưới):

Thủ thuật tự chọn (Elective) – Chúng tôi khuyến nghị trẻ thực hiện an thần cho các thủ thuật tự chọn theo lịch ngoài phòng mổ cần nhịn ăn như sau (Khuyến cáo 2C):

• 1 giờ đối với chất lỏng trong
• 4 giờ đối với sữa mẹ
• 6 giờ đối với sữa công thức, sữa động vật khác và thức ăn đặc không béo (ví dụ: bánh mì nướng, chuối)
• 8 giờ đối với bữa ăn đầy đủ trước khi an thần

Mức độ khuyến nghị này dựa trên sự đồng thuận của các chuyên gia; đối với chất lỏng trong, nhiều cơ sở y tế cho phép sử dụng cho đến 1 giờ trước khi thực hiện an thần thủ thuật. (Xem ‘Thủ thuật theo lịch (tự chọn)’ ở dưới.)

Thủ thuật không theo lịch (khẩn cấp hoặc cấp cứu) – Đối với trẻ cần an thần thủ thuật trong tình huống khẩn cấp hoặc cấp cứu mà không thể làm rỗng dạ dày hoàn toàn, chúng tôi khuyến nghị không trì hoãn an thần chỉ vì tình trạng nhịn ăn (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, người thực hiện cần đánh giá thời điểm và thành phần lần ăn cuối, mức độ khẩn cấp của thủ thuật và nguy cơ hít sặc dựa trên thủ thuật dự kiến và các yếu tố của bệnh nhân làm tăng nguy cơ biến cố (ví dụ: ASA III, IV hoặc V, hoặc đường thở bất thường) để quyết định mức độ sâu và thời gian an thần. (Xem ‘Thủ thuật không theo lịch (khẩn cấp hoặc cấp cứu)’ ở dưới.)

Nhân sự – Các lâm sàng viên thực hiện an thần nhi khoa phải có khả năng xử trí các biến chứng không thường xuyên nhưng có thể dự đoán trước, đặc biệt khi mức độ an thần sâu hơn dự kiến hoặc trẻ có phản ứng bất lợi với thuốc. Năng lực quản lý đường thở nâng cao trong cấp cứu là bắt buộc nếu dự kiến hoặc có khả năng an thần sâu, và được khuyến khích mạnh mẽ đối với các mức độ an thần nhẹ hơn. Các yêu cầu khác tùy theo mức độ an thần dự kiến bao gồm (xem ‘Nhân sự’ ở dưới):

• An thần vừa (Moderate sedation) – Ít nhất hai người: một bác sĩ hoặc điều phối viên thực hành nâng cao (ví dụ: trợ lý bác sĩ, điều dưỡng thực hành nâng cao hoặc điều dưỡng gây mê) và một trợ lý (thường là điều dưỡng chính quy). Ít nhất một người có mặt phải được đào tạo về hồi sức nhi khoa và thành thạo trong quản lý đường thở và hồi sức tim phổi (CPR).
• An thần sâu (Deep sedation) – Đối với an thần sâu trong môi trường bệnh viện, ngoài người thực hiện an thần, chúng tôi khuyến nghị có thêm một lâm sàng viên nâng cao hoặc điều dưỡng có kinh nghiệm sâu về quản lý đường thở và hồi sức nhi khoa để theo dõi bệnh nhân. Trong mọi trường hợp, phải có ít nhất một lâm sàng viên nâng cao có đủ năng lực và kinh nghiệm trong quản lý đường thở nhi khoa triệt để có mặt trong suốt thủ thuật.

Đối với an thần sâu tại các cơ sở ngoại trú độc lập, người theo dõi bệnh nhân phải có đầy đủ khả năng quản lý và hồi phục bệnh nhân sau gây mê toàn thân. Trong môi trường này, người thực hiện thủ thuật cũng phải có đủ năng lực để hỗ trợ hồi sức trẻ em trong trường hợp ngưng hô hấp hoặc ngưng tuần hoàn.

Đường truyền tĩnh mạch và thiết bị – Bệnh nhân được an thần sâu nên có catheter tĩnh mạch (IV) để dùng thuốc nhiều liều hoặc để hồi sức nếu cần thiết.

Mặc dù được khuyến nghị, nhưng đường truyền IV không bắt buộc khi an thần bằng ketamine tiêm bắp (IM) hoặc sử dụng các thuốc khác qua đường xịt mũi, uống hoặc đặt trực tràng có khả năng gây an thần vừa hoặc sâu. Nếu thủ thuật được thực hiện không có catheter IV, các thiết bị và nhân sự có khả năng thiết lập đường truyền tĩnh mạch phải luôn sẵn sàng ngay lập tức. Ngoài các thiết bị theo dõi nêu trên (máy đo SpO₂, monitor điện tâm đồ và theo dõi nồng độ CO₂ cuối thì thở ra [E_TCO₂] khi có chỉ định), các thiết bị và thuốc hồi sức cũng phải được bố trí sẵn sàng. (Xem ‘Đường truyền tĩnh mạch’ ở dưới và ‘Thiết bị’ ở dưới.)