Áp xe vùng chậu sau cắt tử cung

TÓM TẮT

Giảm nguy cơ áp xe – Có thể hạn chế hình thành áp xe sau cắt tử cung bằng cách tối ưu hóa quản lý nội khoa tiền phẫu, tuân thủ các hướng dẫn về kỹ thuật vô khuẩn trong phẫu thuật và sử dụng kháng sinh dự phòng chu phẫu. Nếu có tình trạng viêm âm đạo do vi khuẩn, cần được điều trị dứt điểm. (Xem ‘Phòng ngừa’ ở dưới.)

Vi sinh vật học – Áp xe vùng chậu thường là nhiễm trùng đa khuẩn, bao gồm cả vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí, do các tác nhân này có nguồn gốc từ đường sinh dục dưới. (Xem ‘Vi sinh vật học’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng – Triệu chứng điển hình của áp xe sau cắt tử cung là sốt, nhịp tim nhanh, thở nhanh và đau bụng dưới, xuất hiện từ vài ngày đến vài tuần sau phẫu thuật. Khi thăm khám, vùng chậu đau lan tỏa và có thể sờ thấy khối phập phồng ở vùng chậu hoặc vòm âm đạo. Một số bệnh nhân khởi phát sớm với tình trạng nhiễm khuẩn huyết hoặc không đáp ứng với điều trị viêm mô tế bào vùng chậu. (Xem ‘Biểu hiện của bệnh nhân’ ở dưới.)

Đánh giá và chẩn đoán – Chẩn đoán áp xe vùng chậu sau cắt tử cung dựa trên nghi ngờ lâm sàng, sờ thấy khối phập phồng và hình ảnh học. Chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc siêu âm cung cấp bằng chứng xác định về áp xe trong ổ bụng. Trong trường hợp không có các dấu hiệu xác định này, nên nghi ngờ áp xe vùng chậu ở bất kỳ bệnh nhân nào sau cắt tử cung có biểu hiện đau, sốt và tăng bạch cầu. (Xem ‘Đánh giá chẩn đoán’ và ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Xử trí – Điều trị ban đầu áp xe vùng chậu sau cắt tử cung phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm sự ổn định về huyết động, kích thước và vị trí của khối áp xe (sơ đồ 1).

Huyết động không ổn định – Những bệnh nhân không ổn định về lâm sàng hoặc tình trạng lâm sàng xấu đi có thể có áp xe vùng chậu vỡ; những trường hợp này cần phẫu thuật thăm dò khẩn cấp kết hợp với kháng sinh đường tĩnh mạch (sơ đồ 1). (Xem ‘Bệnh nhân huyết động không ổn định’ ở dưới.)

Huyết động ổn định – Việc điều trị áp xe vùng chậu sau cắt tử cung một phần dựa trên dữ liệu từ những bệnh nhân nhiễm trùng trong ổ bụng. Thảo luận chi tiết về nhóm bệnh nhân này được trình bày riêng. (Xem “Tiếp cận kháng sinh trong nhiễm trùng trong ổ bụng ở người lớn”, mục ‘Thời gian điều trị’.)

Điều trị ban đầu – Liệu pháp kháng sinh ban đầu là điều trị kinh nghiệm, sử dụng phác đồ kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch (bảng 3). Chúng tôi đề xuất sử dụng piperacillin-tazobactam đường tĩnh mạch (Khuyến cáo 2C). Trong thực hành lâm sàng, chúng tôi sử dụng liều 3,375 g tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ. Liệu pháp kháng sinh sẽ được điều chỉnh nếu thực hiện dẫn lưu áp xe và có kết quả nuôi cấy. Có thể thay đổi sang một loại kháng sinh phổ rộng khác miễn là vi khuẩn nuôi cấy còn nhạy cảm. (Xem ‘Phác đồ thuốc’ ở dưới.)

Những bệnh nhân đáp ứng với kháng sinh đường tĩnh mạch sẽ được xuất viện và chuyển sang phác đồ kháng sinh phổ rộng đường uống (ví dụ: trimethoprim-sulfamethoxazole 800/160 mg [liều gấp đôi] 1 viên uống mỗi 12 giờ và metronidazole 500 mg uống mỗi 12 giờ) để hoàn tất liệu trình điều trị 14 ngày. (Xem ‘Thời gian dùng thuốc’ ở dưới.)

Vai trò của dẫn lưu áp xe – Các khối áp xe lớn ít có khả năng tự khỏi chỉ với kháng sinh hơn so với các khối áp xe nhỏ, tuy nhiên ngưỡng tối ưu để chỉ định dẫn lưu (ưu tiên kỹ thuật dẫn lưu xuyên da) vẫn chưa rõ ràng. (Xem ‘Quyết định dẫn lưu xuyên da’ ở dưới.)

• Với áp xe kích thước ≥7 cm: Đề xuất dẫn lưu áp xe kết hợp với kháng sinh kinh nghiệm (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Quyết định dẫn lưu xuyên da’ ở dưới.)
• Với áp xe kích thước từ 2 cm đến <7 cm: Đề xuất kháng sinh kinh nghiệm và dẫn lưu xuyên da; chỉ dành liệu pháp đơn thuần bằng kháng sinh cho những bệnh nhân có khối áp xe không thể tiếp cận để dẫn lưu (Khuyến cáo 2C). Nếu sốt, tăng bạch cầu, đau và hình ảnh học không cho thấy sự thuyên giảm áp xe sau 48 đến 72 giờ điều trị kháng sinh, cần tiến hành dẫn lưu. (Xem ‘Quyết định dẫn lưu xuyên da’ ở dưới.)
• Với áp xe kích thước ≤2 cm: Đề xuất điều trị ban đầu chỉ bằng kháng sinh (Khuyến cáo 2C). Tương tự như trên, nếu sốt, tăng bạch cầu, đau và hình ảnh học không thuyên giảm sau 48 đến 72 giờ dùng kháng sinh, sẽ tiến hành dẫn lưu nếu điều kiện kỹ thuật cho phép. (Xem ‘Quyết định dẫn lưu xuyên da’ ở dưới.)

Thất bại điều trị – Những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị kháng sinh thích hợp (sốt kéo dài và tăng bạch cầu, áp xe không thuyên giảm) cần được dẫn lưu xuyên da (lần đầu hoặc lặp lại) hoặc phẫu thuật. (Xem ‘Thất bại điều trị’ ở dưới.)