Rối loạn trầm cảm chủ yếu ở người lớn: Tiếp cận xử trí ban đầu

TÓM TẮT

Xử trí cấp cứu – Những bệnh nhân trầm cảm chủ yếu có biểu hiện loạn thần, hưng cảm, hoặc catatonia (căng trương lực), hoặc có nguy cơ gây hại cho bản thân và người khác cần được chuyển đến khoa cấp cứu để đánh giá khẩn cấp và cân nhắc nhập viện (sơ đồ 1). (Xem phần ‘Chỉ định xử trí cấp cứu’ ở dưới.)

Lựa chọn phác đồ điều trị trầm cảm chủ yếu – Chúng tôi lựa chọn phác đồ điều trị dựa trên mức độ nghiêm trọng của trầm cảm, được xác định bởi mức độ suy giảm chức năng cũng như số lượng, tần suất, cường độ và thời gian của các triệu chứng (bảng 4). Trong số các lựa chọn điều trị cho trầm cảm mức độ nhẹ, trung bình và nặng, việc lựa chọn chủ yếu phụ thuộc vào nguyện vọng của bệnh nhân và sự sẵn có của các liệu pháp tâm lý dựa trên bằng chứng chất lượng cao. (Xem phần ‘Lựa chọn phác đồ điều trị cho bệnh nhân trầm cảm chủ yếu’ và ‘Tiếp cận điều trị theo mức độ nghiêm trọng’ ở dưới.)

Trầm cảm chủ yếu mức độ nhẹ – Đối với những người trầm cảm chủ yếu mức độ nhẹ (bảng 4) với thời gian khởi phát ngắn và không suy giảm chức năng đáng kể, chúng tôi đề xuất theo dõi chủ động thay vì can thiệp đặc hiệu (Khuyến cáo 2C). Liệu pháp tâm lý là một lựa chọn thay thế hợp lý. Vì các triệu chứng ở những đối tượng này thường nhẹ và có thể chỉ thoáng qua, chúng tôi ưu tiên hạn chế việc điều trị quá mức.

Đối với những bệnh nhân có triệu chứng kéo dài (ví dụ: >3 tháng), suy giảm chức năng rõ rệt hoặc từng có các giai đoạn trầm cảm trước đó, chúng tôi đề xuất điều trị ban đầu bằng liệu pháp tâm lý hoặc thuốc chống trầm cảm thay vì chỉ theo dõi chủ động (Khuyến cáo 2C). (Xem phần ‘Trầm cảm chủ yếu mức độ nhẹ’ ở dưới.)

Trầm cảm chủ yếu mức độ trung bình – Đối với bệnh nhân trầm cảm chủ yếu mức độ trung bình (bảng 4), chúng tôi đề xuất sử dụng thuốc chống trầm cảm hoặc liệu pháp tâm lý thay vì điều trị phối hợp (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, điều trị phối hợp (bao gồm thuốc chống trầm cảm và liệu pháp tâm lý) là một lựa chọn thay thế chấp nhận được, đặc biệt đối với những bệnh nhân suy giảm chức năng rõ rệt, từng có các giai đoạn trầm cảm trước đó hoặc triệu chứng kéo dài (ví dụ: >6 tháng). Thuốc chống trầm cảm và liệu pháp tâm lý đều có hiệu quả cao hơn giả dược và hiệu quả tương đương nhau. Điều trị phối hợp không cho thấy sự vượt trội rõ rệt ở nhóm đối tượng này. (Xem phần ‘Trầm cảm chủ yếu mức độ trung bình’ ở dưới.)

Trầm cảm chủ yếu mức độ nặng – Đối với bệnh nhân trầm cảm chủ yếu mức độ nặng (bảng 4), chúng tôi đề xuất điều trị phối hợp thay vì các phác đồ khác (Khuyến cáo 2C). Điều trị phối hợp có thể mang lại hiệu quả cao hơn so với đơn trị liệu bằng thuốc chống trầm cảm hoặc liệu pháp tâm lý ở nhóm bệnh nhân này. Tuy nhiên, việc sử dụng đơn độc thuốc chống trầm cảm hoặc liệu pháp tâm lý vẫn là hợp lý, vì việc áp dụng quá nhiều phương pháp điều trị cùng lúc có thể ảnh hưởng tiêu cực đến sự tuân thủ của bệnh nhân. Việc bổ sung dần các phương pháp điều trị theo trình tự có thể giúp điều trị phối hợp trở nên khả thi hơn. (Xem phần ‘Trầm cảm chủ yếu mức độ nặng’ ở dưới.)

Đối với một nhóm nhỏ bệnh nhân cần khởi phát điều trị nhanh (ví dụ: bệnh nhân có ý tưởng tự sát, catatonia, hoặc mất nước/suy dinh dưỡng do từ chối ăn), liệu pháp sốc điện (ECT) cũng là một lựa chọn. (Xem phần ‘Trầm cảm chủ yếu mức độ nặng’ ở dưới và “Trầm cảm đơn cực ở người trưởng thành: Chỉ định và hiệu quả của liệu pháp sốc điện cấp tính (ECT)”.)

Điều trị bổ trợ – Chúng tôi khuyến khích tất cả bệnh nhân trầm cảm tập thể dục hoặc tăng cường hoạt động thể chất. Tập thể dục và các can thiệp bổ trợ khác có thể được sử dụng như một liệu pháp hỗ trợ cho điều trị chuẩn (thuốc chống trầm cảm và/hoặc liệu pháp tâm lý) cho tất cả bệnh nhân rối loạn trầm cảm chủ yếu (MDD), hoặc dùng thay thế cho điều trị chuẩn ở một số bệnh nhân MDD mức độ nhẹ. (Xem phần ‘Tiếp cận điều trị theo mức độ nghiêm trọng’ ở dưới.)

Hiệu quả và tính an toàn của các phương pháp điều trị bổ trợ cho trầm cảm được thảo luận riêng. (Xem “Rối loạn trầm cảm chủ yếu ở người trưởng thành: Điều trị bằng các can thiệp bổ trợ”.)

Lựa chọn thuốc chống trầm cảm – Việc lựa chọn một loại thuốc chống trầm cảm cụ thể cho xử trí ban đầu trong trầm cảm chủ yếu được thảo luận riêng. (Xem “Rối loạn trầm cảm chủ yếu ở người trưởng thành: Điều trị ban đầu bằng thuốc chống trầm cảm”.)

Lựa chọn liệu pháp tâm lý – Đối với những bệnh nhân trầm cảm chủ yếu được điều trị ban đầu bằng liệu pháp tâm lý, chúng tôi lựa chọn trong số các liệu pháp đã chứng minh được hiệu quả qua các thử nghiệm ngẫu nhiên (bảng 6). Các liệu pháp này bao gồm: liệu pháp nhận thức – hành vi, liệu pháp tâm lý liên cá nhân, liệu pháp giải quyết vấn đề, liệu pháp kích hoạt hành vi và liệu pháp tâm động học ngắn hạn. Chúng tôi ưu tiên năng lực của nhà trị liệu và nguyện vọng của bệnh nhân hơn là một phương pháp trị liệu cụ thể. (Xem phần ‘Hiệu quả của liệu pháp tâm lý’ và ‘Liệu pháp tâm lý’ ở dưới.)

Tối ưu hóa điều trị

Kết nối và giáo dục bệnh nhân – Để tăng cường sự gắn kết với điều trị, chúng tôi đánh giá nhận thức của bệnh nhân về bệnh lý và cung cấp các thông tin giáo dục phù hợp nhằm giải đáp các lo lắng hoặc hiểu lầm (bảng 7). (Xem phần ‘Giáo dục và gắn kết’ ở dưới.)

Theo dõi và tái khám – Tần suất tái khám phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của triệu chứng, các bệnh đồng mắc, cũng như các yếu tố gây căng thẳng và sự hỗ trợ về tâm lý xã hội. Tần suất theo dõi ban đầu dao động từ 1 đến 2 tuần đối với bệnh nhân trầm cảm mức độ nặng hoặc người mới bắt đầu dùng thuốc chống trầm cảm, và từ 4 đến 8 tuần đối với những người có triệu chứng nhẹ và ổn định.

Tại mỗi lần khám, chúng tôi theo dõi đáp ứng điều trị bằng thang điểm triệu chứng tự đánh giá đã được chuẩn hóa, ví dụ như Bảng câu hỏi sức khỏe bệnh nhân 9 câu (PHQ-9) (bảng 3). (Xem phần ‘Theo dõi và tái khám định kỳ’ ở dưới và “Sử dụng thang điểm để theo dõi triệu chứng và điều trị trầm cảm (chăm sóc dựa trên đo lường)”.)

Bệnh nhân rối loạn trầm cảm dai dẳng – Rối loạn trầm cảm dai dẳng đặc trưng bởi trạng thái khí sắc trầm uất và ít nhất hai triệu chứng trầm cảm khác kéo dài trong hai năm hoặc hơn (bảng 1). Đối với những bệnh nhân này, chúng tôi đề xuất kết hợp thuốc chống trầm cảm và liệu pháp tâm lý thay vì chỉ dùng đơn độc một trong hai (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, đơn trị liệu bằng thuốc chống trầm cảm (ví dụ: nhóm ức chế tái thu nhận serotonin chọn lọc [SSRIs]) hoặc liệu pháp tâm lý vẫn là những lựa chọn thay thế hợp lý tùy thuộc vào tính khả thi và nguyện vọng của bệnh nhân. (Xem phần ‘Rối loạn trầm cảm dai dẳng’ ở dưới.)