Liệu pháp Bicarbonate trong toan chuyển hóa do acid lactic

TÓM TẮT

Chỉ định điều trị bằng bicarbonate – Vai trò của liệu pháp bicarbonate ngoại sinh ở bệnh nhân toan lactic vẫn còn gây tranh cãi. Hầu hết các chuyên gia cho rằng việc sử dụng bicarbonate là phù hợp cho những bệnh nhân nặng có tình trạng toan lactic sâu, khiến pH động mạch giảm xuống dưới 7,1 và nồng độ bicarbonate huyết thanh từ 6 mEq/L trở xuống. Tình trạng toan máu nặng như vậy có thể gây mất ổn định huyết động do giảm khả năng co bóp thất trái, giãn mạch động mạch và giảm đáp ứng với các catecholamine. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Tiếp cận điều trị bằng bicarbonate – Cách tiếp cận chung sau đây được áp dụng cho việc sử dụng liệu pháp bicarbonate ở bệnh nhân toan lactic (xem ‘Tổng quan về điều trị’ ở dưới):

• Điều trị chính cho toan lactic là giải quyết nguyên nhân gây bệnh (ví dụ: sốc). (Xem ‘Mục tiêu điều trị’ ở dưới.)
• Ở những bệnh nhân toan lactic dẫn đến toan máu nặng (pH động mạch dưới 7,1 [thường đi kèm bicarbonate huyết thanh từ 6 mEq/L trở xuống]), chúng tôi đề nghị sử dụng sodium bicarbonate thay vì không điều trị kiềm (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Những bệnh nhân nào nên điều trị bằng bicarbonate’ ở dưới.)
• Mục tiêu của liệu pháp bicarbonate ở bệnh nhân toan lactic và toan máu nặng là duy trì pH động mạch trên 7,1 cho đến khi nguyên nhân gây toan chuyển hóa được kiểm soát. (Xem ‘Mục tiêu điều trị’ ở dưới.)
• Đối với bệnh nhân toan lactic và toan máu nặng đã được thông khí đầy đủ, chúng tôi dùng sodium bicarbonate liều 1 đến 2 mEq/kg tiêm tĩnh mạch bolus. Liều này được lặp lại sau 30 đến 60 phút nếu pH vẫn dưới 7,1. (Xem ‘Tiếp cận’ ở dưới.)
• Ở bệnh nhân toan lactic với mức độ toan máu ít nghiêm trọng hơn (tức là pH động mạch từ 7,1 đến 7,2), chúng tôi đề nghị dùng sodium bicarbonate thay vì không điều trị kiềm nếu có kèm theo tổn thương thận cấp nặng (được định nghĩa là creatinine huyết thanh tăng gấp đôi trở lên hoặc thiểu niệu) (Khuyến cáo 2B). Thông thường, chúng tôi nhắm tới mức pH từ 7,3 trở lên ở những bệnh nhân này. Chúng tôi thường không dùng sodium bicarbonate cho bệnh nhân có pH động mạch từ 7,1 trở lên nếu không có tổn thương thận cấp nặng. (Xem ‘Những bệnh nhân nào nên điều trị bằng bicarbonate’ ở dưới.)
• Truyền sodium bicarbonate quá nhanh có thể làm tăng phân áp carbon dioxide (PCO₂), đẩy nhanh quá trình sản sinh lactate, làm giảm canxi ion hóa, tăng thể tích khoang ngoại bào và tăng nồng độ sodium huyết thanh. (Xem ‘Tác hại tiềm tàng của bicarbonate và các thuốc thay thế’ ở dưới.)
• Có rất ít bằng chứng cho thấy các tác nhân đệm thay thế nào ưu việt hơn liệu pháp bicarbonate. (Xem ‘Tác hại tiềm tàng của bicarbonate và các thuốc thay thế’ ở dưới.)