Nhiễm ceton do nhịn ăn và nhiễm toan ceton do rượu

TÓM TẮT

Định nghĩa – Toan ceton (Ketoacidosis) là thuật ngữ dùng để chỉ tình trạng toan chuyển hóa liên quan đến sự tích tụ các thể ceton. Nguyên nhân phổ biến nhất là toan ceton do đái tháo đường. Hai nguyên nhân khác bao gồm ceton do nhịn ăn và toan ceton do rượu. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Có ba thể ceton chính với mối liên hệ được thể hiện trong hình (hình 1) (xem ‘Sinh lý học của các thể ceton’ ở dưới):

• Axit acetoacetic là axit ceton thực sự duy nhất.
• Axit beta-hydroxybutyric là axit chiếm ưu thế hơn ở bệnh nhân toan ceton, kết quả từ quá trình khử axit acetoacetic bởi NADH. Axit beta-hydroxybutyric là một hydroxyacid, không phải là axit ceton thực sự.
• Acetone, được hình thành từ quá trình khử carboxyl của axit acetic, là một ceton thực sự nhưng không phải là một axit.

Cơ chế bệnh sinh – Quá trình tạo thể ceton tại gan thường được kích thích bởi sự kết hợp giữa nồng độ insulin thấp và glucagon cao (tức là tỷ lệ insulin/glucagon thấp, ví dụ như trong trường hợp nhịn ăn). (Xem ‘Sinh lý học của các thể ceton’ ở dưới.)

Tình trạng ceton nhẹ thường khởi phát sau khi nhịn ăn từ 12 đến 14 giờ. Khi tiếp tục nhịn ăn, nồng độ thể ceton trong huyết tương thường ổn định ở mức 8 đến 10 mmol/L. Beta-hydroxybutyrate là thể ceton chính tích tụ. (Xem ‘Ceton do nhịn ăn’ ở dưới.)

Ở những người nhịn ăn bình thường, khi nồng độ thể ceton trong huyết tương là 8 đến 10 mmol/L, tốc độ tổng hợp thể ceton tại gan tương đương với tốc độ sử dụng thể ceton tại não, cơ, thận và các mô ngoại vi khác, cộng với một lượng nhỏ thể ceton mất qua nước tiểu. Kết quả thuần là nồng độ bicarbonate trong huyết tương thường giảm từ 7 đến 8 mEq/L (nồng độ bicarbonate xấp xỉ 18 mEq/L) và khoảng trống anion (anion gap) trong huyết tương tăng lên mức tương tự. Vì mức độ toan ceton thường tương đối nhẹ nên thuật ngữ “ceton huyết” (ketosis) thường được sử dụng thay vì “toan ceton” (ketoacidosis). Không có bằng chứng về tác dụng bất lợi liên quan đến ceton do nhịn ăn, trừ khi có nhu cầu glucose tương đối lớn, như trường hợp nhịn ăn ở trẻ rất nhỏ, phụ nữ mang thai hoặc đang cho con bú. (Xem ‘Ceton do nhịn ăn’ ở dưới.)

Toan ceton do rượu thường xảy ra ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng, có rối loạn sử dụng rượu mãn tính và có tiền sử uống rượu quá mức trong thời gian ngắn (binge drinking). Việc uống rượu thường đã dừng lại do xuất hiện đau bụng, buồn nôn và nôn. Nồng độ ethanol trong máu lúc này có thể thấp hoặc không phát hiện được. (Xem ‘Toan ceton do rượu’ ở dưới.)

Khi nồng độ ethanol bắt đầu giảm, nồng độ catecholamine tăng cao (đặc biệt là norepinephrine) và cortisol do hội chứng cai rượu sẽ khuếch đại các đáp ứng nội tiết đối với việc nhịn ăn (insulin thấp, glucagon cao), gây tăng mạnh quá trình phân giải lipid và vận chuyển axit béo đến gan. (Xem ‘Sinh lý bệnh’ ở dưới.)

Đặc điểm lâm sàng – Bệnh nhân toan ceton do rượu điển hình có tiền sử rối loạn sử dụng rượu mãn tính, suy dinh dưỡng và một đợt uống rượu quá mức gần đây. Nhiều biểu hiện lâm sàng thường gặp ở bệnh nhân toan ceton do rượu, bao gồm (xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới):

• Buồn nôn, nôn và đau bụng
• Ấn đau bụng toàn thể, gan to, và các bằng chứng xét nghiệm của viêm gan do rượu và/hoặc viêm tụy
• Giảm thể tích tuần hoàn và/hoặc cạn kiệt kali
• Nhịp tim nhanh và tăng huyết áp do cai rượu, viêm tụy và/hoặc giảm thể tích tuần hoàn như đã nêu trên
• Tăng nhịp thở do cai rượu, đau và/hoặc bù trừ hô hấp cho tình trạng toan chuyển hóa

Nồng độ rượu trong huyết tương có thể thấp hoặc không phát hiện được khi nhập viện ở bệnh nhân toan ceton do rượu. Ngoài ra, những bệnh nhân này có thể có hạ đường huyết hoặc tăng đường huyết, hạ kali máu, hạ phosphat máu, hạ magie máu, tăng khoảng trống áp suất thẩm thấu huyết thanh (osmolal gap) và rối loạn thăng bằng kiềm toan hỗn hợp. (Xem ‘Kết quả xét nghiệm’ ở dưới.)

Chẩn đoán – Chẩn đoán tình trạng ceton huyết hoặc toan ceton được gợi ý bởi sự gia tăng khoảng trống anion và được xác nhận bằng cách phát hiện sự hiện diện của các thể ceton. Việc phân biệt giữa ceton do nhịn ăn với toan ceton do rượu, và phân biệt cả hai tình trạng này với toan ceton do đái tháo đường là một đánh giá lâm sàng dựa trên tiền sử, mức độ toan (toan ceton hay chỉ là ceton huyết như định nghĩa trên) và nồng độ glucose huyết thanh. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Để xác nhận chẩn đoán ceton huyết hoặc toan ceton, cần chứng minh sự hiện diện của thể ceton trong nước tiểu (ketonuria) và huyết thanh (ketonemia). Sự hiện diện của thể ceton có thể được phát hiện bằng xét nghiệm nitroprusside (mặc dù kết quả này sẽ thấp ở bệnh nhân toan ceton do rượu) và bằng các xét nghiệm trực tiếp nồng độ beta-hydroxybutyrate trong huyết thanh. (Xem ‘Phát hiện thể ceton’ ở dưới.)

Chẩn đoán phân biệt – Khi một bệnh nhân có tiền sử rối loạn sử dụng rượu nhập viện với tình trạng toan chuyển hóa có khoảng trống anion cao, cần phân biệt toan ceton do rượu với các nguyên nhân khác, bao gồm toan ceton do đái tháo đường, toan lactic, ngộ độc methanol hoặc ethylene glycol, và ở những bệnh nhân bệnh thận mãn tính giai đoạn tiến triển, cần phân biệt với toan urê huyết (bảng 1). (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)

Điều trị – Tình trạng nhiễm toan trong tất cả các thể toan ceton sẽ được cải thiện, ít nhất là một phần, khi điều trị thích hợp bệnh lý nền, giúp làm chậm tốc độ tạo ceton. Khi các mô ngoại vi và não tiếp tục chuyển hóa các thể ceton, nồng độ của chúng sẽ giảm dần. Quá trình oxy hóa beta-hydroxybutyrate và acetoacetate (nhưng không bao gồm acetone) dẫn đến tái tạo bicarbonate. Việc điều chỉnh tình trạng nhiễm toan thường không thể hoàn toàn chỉ bằng điều trị bệnh lý nền, vì sự mất beta-hydroxybutyrate và acetoacetate qua nước tiểu cùng với natri hoặc kali để duy trì trung hòa điện tích chính là sự mất đi “bicarbonate tiềm năng”. (Xem ‘Điều trị’ ở dưới.)

Ở bệnh nhân rối loạn sử dụng rượu, nên tiêm tĩnh mạch 500 mg thiamine. Khi có hạ đường huyết ở bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ thiếu thiamine, chúng tôi khuyến cáo nên truyền dextrose ngay lập tức và không trì hoãn cho đến khi dùng thiamine. Các lo ngại về việc dùng glucose trước thiamine sẽ gây ra hoặc làm trầm trọng thêm bệnh não Wernicke không được hỗ trợ bởi các tài liệu y khoa. Tuy nhiên, thiamine nên được dùng càng sớm càng tốt sau khi truyền dextrose. (Xem ‘Thiamine và dextrose ở bệnh nhân rối loạn sử dụng rượu’ ở dưới.)

Ở bệnh nhân toan ceton do rượu hoặc do nhịn ăn, việc điều chỉnh một phần tình trạng toan ceton thường có thể đạt được bằng cách truyền dextrose và dung dịch muối sinh lý. Tuy nhiên, một số bệnh nhân toan ceton do rượu nhập viện trong tình trạng tăng đường huyết rõ rệt. Những bệnh nhân này có thể cần dùng insulin thay vì truyền dextrose tĩnh mạch. Cũng nên tránh dùng dung dịch dextrose ở bệnh nhân hạ kali máu nặng vì nó kích thích tiết insulin, đẩy kali vào trong tế bào và có thể làm trầm trọng thêm tình trạng hạ kali máu. (Xem ‘Dung dịch dextrose và muối sinh lý’ ở dưới.)

Bệnh nhân toan ceton do rượu cũng có thể cần bổ sung kali, phosphat và magie. (Xem ‘Bổ sung kali’, ‘Bổ sung phosphat’ và ‘Bổ sung magie’ ở dưới.)