Trật khớp vai và nắn chỉnh

TÓM TẮT

Giải phẫu lâm sàng và cơ chế chấn thương – Trật khớp vai (khớp ổ chảo – cánh tay) chiếm 50% trong tổng số các trường hợp trật khớp lớn. Trong đó, trật ra trước chiếm đa số. Giải phẫu khớp vai và cơ chế trật khớp đã được thảo luận ở phần trên. (Xem ‘Giải phẫu lâm sàng’ ở dưới.)

Trật khớp vai ra trước

Biểu hiện và chẩn đoán hình ảnh – Trong trật khớp vai ra trước, cánh tay ở tư thế hơi dang và xoay ngoài. Bệnh nhân chống lại mọi cử động, mỏm cùng vai nhô rõ (hình 1). Quá trình đánh giá đúng quy trình bao gồm khám thần kinh mạch máu, đặc biệt lưu ý các mạch đập ngoại vi và chức năng của thần kinh nách – dây thần kinh thường bị tổn thương nhất. Các phim X-quang thường quy cần thực hiện bao gồm tư thế trước-sau (AP), tư thế chữ Y xương bả vai và tư thế nách (hình 5, hình 6 và hình 4). Siêu âm có giá trị nhưng có thể không phát hiện được các đường gãy xương (hình 8). (Xem ‘Trật khớp vai ra trước’ ở dưới.)

Gãy xương kèm theo – Các trường hợp gãy xương có ý nghĩa lâm sàng xảy ra ở khoảng 25% các ca trật khớp vai ra trước. Các yếu tố liên quan đến gãy xương bao gồm: tuổi trên 40, trật khớp lần đầu và cơ chế chấn thương mạnh (ví dụ: ẩu đả hoặc ngã). Khi không có cả ba yếu tố này, khả năng gãy xương là rất thấp. (Xem ‘Trật khớp vai ra trước’ ở dưới.)

Kỹ thuật nắn chỉnh – Hiện chưa có phương pháp nào trong số nhiều kỹ thuật nắn chỉnh trật khớp vai ra trước được chứng minh là ưu việt hơn hẳn. Chúng tôi đề xuất bắt đầu bằng kỹ thuật vận động xương bả vai. Nếu không thành công, chuyển sang kỹ thuật xoay ngoài, và bổ sung kỹ thuật Milch nếu cần thiết. Nếu các phương pháp trên vẫn thất bại, có thể sử dụng kỹ thuật kéo – đối kéo hoặc các kỹ thuật thay thế khác. Mỗi kỹ thuật được mô tả chi tiết trong bài, cùng với các phương pháp giảm đau, theo dõi phù hợp và các biến chứng tiềm tàng. (Xem ‘Quy trình nắn chỉnh’ ở dưới.)

Cố định – Sau khi nắn chỉnh, cánh tay tổn thương của bệnh nhân được cố định ở tư thế khép và xoay trong. Việc sử dụng đai cố định cổ và cánh tay (collar and cuff), băng treo tay và băng cố định thân mình (sling and swathe), hoặc các thiết bị cố định vai thương mại đều mang lại hiệu quả tương đương. (Xem ‘Cố định’ ở dưới.)

Trật khớp vai ra sau – Trật khớp vai ra sau làm vùng vai sau nhô lên và vùng vai trước phẳng lại. Mỏm quạ trở nên nhô rõ. Bệnh nhân giữ cánh tay ở tư thế khép và xoay trong, đồng thời không thể xoay ngoài (hình 3). Trật khớp ra sau thường đi kèm với gãy mấu động và gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay. Các dấu hiệu của loại trật khớp này trên phim X-quang trước-sau tiêu chuẩn thường mờ nhạt và dễ bị bỏ sót. Các manh mối để chẩn đoán bao gồm: dấu hiệu bóng đèn (lightbulb sign), dấu hiệu viền (rim sign) và dấu hiệu đường rãnh (trough line sign) (hình 7 và hình 13). (Xem ‘Trật khớp vai ra sau’ ở dưới.)

Trật khớp vai xuống dưới – Bệnh nhân trật khớp vai xuống dưới giữ cánh tay tổn thương đưa lên trên đầu và không thể khép cánh tay (hình 4). Khoảng 60% bệnh nhân có rối loạn chức năng thần kinh, trong đó thần kinh nách thường bị ảnh hưởng nhất. Rối loạn thần kinh thường tự hồi phục sau khi nắn chỉnh. Rách chóp xoay hoặc gãy mấu lớn xương cánh tay xuất hiện trong 80% các trường hợp. Tổn thương động mạch xảy ra ở khoảng 3% bệnh nhân. Hình ảnh X-quang cho thấy chỏm xương cánh tay nằm dưới mỏm quạ hoặc dưới ổ chảo (hình 15). (Xem ‘Trật khớp vai xuống dưới (luxatio erecta)’ ở dưới.)

Chỉ định chuyển chuyên khoa ngoại – Các trường hợp trật khớp vai ra trước, ra sau và xuống dưới đã được nắn chỉnh thành công và không có dấu hiệu tổn thương mạch máu nên được chuyển đến bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình theo hình thức ngoại trú để đánh giá trong vòng khoảng một tuần. Các chỉ định chuyển chuyên khoa ngoại khác được xem xét trong bài, bao gồm:

• Hội chẩn khẩn cấp, cấp cứu với chuyên khoa chỉnh hình và phẫu thuật mạch máu đối với bất kỳ trường hợp trật khớp vai nào có dấu hiệu gợi ý tổn thương mạch máu (thường gặp nhất trong trật khớp xuống dưới).
• Hội chẩn chuyên khoa chỉnh hình trước khi tiến hành nắn chỉnh đối với bất kỳ trường hợp trật khớp vai nào kèm theo gãy cổ phẫu thuật hoặc gãy thân xương cánh tay.
• Hội chẩn chuyên khoa chỉnh hình đối với người cao tuổi bị trật khớp bán cấp (sau 7 đến 10 ngày) do tỷ lệ tổn thương mạch máu và gãy xương tương đối cao khi thực hiện nắn chỉnh.
• Hội chẩn phẫu thuật chỉnh hình là bắt buộc đối với bất kỳ trường hợp trật khớp vai nào không nắn chỉnh thành công.