TÓM TẮT
Định nghĩa – An thần và giảm đau trong thủ thuật (PSA) là việc sử dụng các thuốc tác dụng ngắn nhằm giảm đau và gây an thần mức độ nhẹ đến trung bình, giúp lâm sàng thực hiện thủ thuật trong khi vẫn theo dõi sát bệnh nhân để phát hiện sớm các tác dụng bất lợi. Quy trình này trước đây được gọi là “an thần tỉnh”. (Xem ‘Định nghĩa’ ở dưới.)
Các cân nhắc chung và phòng ngừa – PSA có thể được chỉ định cho bất kỳ thủ thuật nào mà tình trạng đau hoặc lo âu của bệnh nhân quá mức, gây cản trở việc thực hiện thủ thuật. Bác sĩ và bệnh nhân cần thống nhất rằng lợi ích tiềm năng của PSA vượt trội hơn các rủi ro, vốn phụ thuộc vào đặc điểm bệnh nhân và loại thủ thuật. Không có chống chỉ định tuyệt đối đối với PSA. Các chống chỉ định tương đối bao gồm: tuổi cao, có nhiều bệnh lý phối hợp nghiêm trọng (tương đương phân loại III trở lên của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ [ASA] (bảng 2)), và các dấu hiệu đường thở khó (bảng 3, hình 1 và sơ đồ 1); trong những trường hợp này, hướng dẫn thực hành của ASA khuyến cáo nên hội chẩn với bác sĩ gây mê. Lâm sàng có thể cần căn cứ vào quy định riêng của từng bệnh viện khi xem xét khả năng hội chẩn gây mê, mức độ khẩn cấp của thủ thuật và tiêu chuẩn thực hành tại địa phương. (Xem ‘Chỉ định’ và ‘Các cân nhắc chung và phòng ngừa’ ở dưới.)
Nhịn ăn trước thủ thuật – Cần xem xét việc bệnh nhân có ăn gần đây hay không trước khi thực hiện PSA, tuy nhiên lợi ích của việc nhịn ăn trước thủ thuật không lớn hơn rủi ro khi trì hoãn một thủ thuật khẩn cấp. Ngoại trừ nội soi tiêu hóa, nguy cơ hít sặc có ý nghĩa lâm sàng trong quá trình PSA là cực kỳ thấp và thường không gây hại ngay cả khi xảy ra. (Xem ‘Nhịn ăn trước thủ thuật’ ở dưới.)
Nhân sự – Số lượng nhân viên y tế cần thiết để thực hiện PSA và thủ thuật một cách an toàn có thể thay đổi tùy theo bệnh nhân và loại thủ thuật. Việc thực hiện PSA yêu cầu ít nhất hai nhân viên y tế. Trong hầu hết các trường hợp, một người thực hiện thủ thuật trong khi người còn lại (thường là điều dưỡng) thực hiện thuốc an thần, đồng thời theo dõi và ghi chép các dấu hiệu sinh tồn cũng như tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. (Xem ‘Nhân sự’ ở dưới.)
Thiết bị – Tất cả các thiết bị cần thiết để quản lý đường thở phải có sẵn tại giường trong suốt quá trình PSA, bao gồm máy hút, các dụng cụ hỗ trợ đường thở (ví dụ: bóng-mask, ống thông đường thở mũi-miệng) và bộ dụng cụ đặt nội khí quản. (Xem ‘Thiết bị và thuốc’ ở dưới.)
Theo dõi – Theo dõi đúng cách trong quá trình PSA là hết sức quan trọng. Huyết áp, nhịp tim và nhịp thở của bệnh nhân cần được đo định kỳ và thường xuyên. Chúng tôi khuyến cáo theo dõi liên tục độ bão hòa oxy (SpO2) bằng máy đo SpO2, theo dõi nồng độ carbon dioxide cuối kỳ thở ra (EtCO2) bằng máy đo capnography, và theo dõi nhịp tim cho tất cả bệnh nhân thực hiện PSA. (Xem ‘Theo dõi’ ở dưới.)
Oxy hỗ trợ – Ở bệnh nhân thực hiện PSA và được theo dõi bằng capnography, chúng tôi đề nghị cho oxy hỗ trợ để giảm tần suất xảy ra các đợt giảm độ bão hòa oxy (Khuyến cáo 2C). Nếu không có capnography, có thể không cần cho oxy hỗ trợ; khi đó, máy đo SpO2 sẽ không còn hiệu quả trong việc cảnh báo sớm tình trạng suy hô hấp vì SpO2 có thể không giảm cho đến khi tình trạng giảm thông khí hoặc ngưng thở kéo dài xảy ra. Nếu cho oxy, hãy sử dụng hệ thống cung cấp lưu lượng cao (ví dụ: 10 đến 15 L/phút qua mask không thở lại hoặc 30 đến 60 L/phút qua canula mũi lưu lượng cao). Trong PSA, oxy hỗ trợ giúp duy trì dự trữ oxy; tuy nhiên, hiện chưa có đủ bằng chứng cho thấy các đợt giảm thông khí ngắn hạn có tác động tiêu cực đến kết cục của bệnh nhân, đặc biệt nếu được phát hiện nhanh chóng. (Xem ‘Hỗ trợ oxy’ ở dưới.)
Dự phòng và giảm thiểu biến chứng – Các biến chứng nghiêm trọng do PSA hiếm khi xảy ra. Suy hô hấp đáng kể xuất hiện trong ít hơn 1% các trường hợp. Các kết cục bất lợi có thể bao gồm suy hô hấp kèm thiếu oxy hoặc tăng CO2 máu, mất ổn định tim mạch, nôn và hít sặc, hoặc an thần không đủ khiến không thể hoàn thành thủ thuật. (Xem ‘Dự phòng và giảm thiểu biến chứng’ ở dưới.)
Biến chứng hô hấp – Giảm độ bão hòa oxy là biến cố bất lợi phổ biến nhất và có thể giảm thiểu bằng cách chỉnh liều thuốc thận trọng, không vội vàng. Tình trạng giảm độ bão hòa oxy gần như luôn hồi phục khi kích thích bệnh nhân, cho oxy hỗ trợ, chỉnh tư thế đường thở hoặc hỗ trợ thông khí ngắn hạn bằng bóng-mask. (Xem ‘Suy hô hấp’ ở dưới.)
Tim mạch – Hạ huyết áp và nhịp tim chậm nghiêm trọng hiếm khi xảy ra, nhưng có thể xuất hiện ở những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch nặng hoặc đang dùng các thuốc ức chế tim; tuy nhiên các triệu chứng này thường thoáng qua và tự hồi phục mà không cần can thiệp. Các biến cố tim mạch có thể được giảm thiểu bằng cách lựa chọn các thuốc trung tính về mặt huyết động (ví dụ: etomidate). (Xem ‘Tác dụng phụ tim mạch’ ở dưới.)
Hít sặc – Nguy cơ hít sặc có thể được giảm bớt bằng cách cân nhắc kỹ lưỡng giữa rủi ro và lợi ích khi thực hiện thủ thuật ngay lập tức và tránh gây an thần sâu. (Xem ‘Hít sặc’ ở dưới.)
Buồn nôn và nôn – Có thể sử dụng thuốc chống nôn khi cần thiết để phòng ngừa và điều trị buồn nôn, nôn; tuy nhiên, hiện chưa có đủ bằng chứng về việc sử dụng dự phòng hoặc loại thuốc nào là ưu tiên hơn. (Xem ‘Buồn nôn và nôn’ ở dưới.)