Bệnh dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

TÓM TẮT

• Dịch tễ học – Bệnh lý dạ dày tăng áp lực tĩnh mạch cửa (PHG) ước tính xảy ra ở khoảng 20% đến 98% bệnh nhân xơ gan. (Xem ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)
• Đặc điểm lâm sàng – Bệnh nhân PHG thường không có triệu chứng và được chẩn đoán tình cờ khi thực hiện nội soi vì các lý do khác (ví dụ: tầm soát giãn tĩnh mạch thực quản). Chảy máu thường diễn ra mạn tính, mặc dù có thể cấp tính và nghiêm trọng ở một số bệnh nhân. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)
• Chẩn đoán – Cần nghi ngờ PHG ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tăng áp lực tĩnh mạch cửa kèm theo các triệu chứng và/hoặc dấu hiệu chảy máu tiêu hóa trên (UGIB) cấp hoặc mạn tính. Những bệnh nhân có bằng chứng UGIB nên được nội soi tiêu hóa trên để xác định chẩn đoán. PHG cũng cần được xem xét ở bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa khi nội soi vì các lý do khác và có hình ảnh nội soi đặc trưng (niêm mạc dạ dày có dạng hình khảm hoặc “da rắn”, đặc biệt là ở vùng tâm vị, đáy vị và/hoặc thân vị). Sinh thiết có thể được chỉ định nếu chẩn đoán không rõ ràng (đặc biệt khi cần phân biệt với giãn mạch niêm mạc tâm vị dạ dày – GAVE). (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)
• Phân loại – PHG thường được phân loại qua nội soi thành mức độ nhẹ hoặc nặng. PHG nhẹ đặc trưng bởi hình ảnh dạng khảm mà không có tổn thương khác. PHG nặng đặc trưng bởi hình ảnh dạng khảm kèm theo các đốm đỏ hoặc nâu đen phẳng hoặc gồ lên, hoặc có xuất huyết hoạt động. (Xem ‘Phân loại’ ở dưới.)
• Điều trị – Mục tiêu điều trị PHG là giảm áp lực tĩnh mạch cửa (bảng 1). Phương pháp tiếp cận cụ thể tùy thuộc vào tính chất cấp tính và mức độ nghiêm trọng của tình trạng chảy máu (xem ‘Điều trị’ ở dưới):
  • Dự phòng cấp 1 – Ở bệnh nhân PHG nặng và có các yếu tố nguy cơ chảy máu tiêu hóa khác (ví dụ: rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu), chúng tôi đề xuất dự phòng cấp 1 bằng thuốc chẹn beta không chọn lọc thay vì không điều trị dự phòng (Khuyến cáo 2C). Thuốc chẹn beta không chọn lọc cũng nên được khởi trị ở những bệnh nhân có các chỉ định khác cho nhóm thuốc này (ví dụ: giãn tĩnh mạch). Carvedilol là một lựa chọn thay thế cho những bệnh nhân không thể dùng hoặc không dung nạp thuốc chẹn beta. Đối với tất cả các bệnh nhân khác, chúng tôi đề xuất không điều trị dự phòng cấp 1 (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Dự phòng cấp 1’ ở dưới.)
  • Chảy máu mạn tính – Bệnh nhân chảy máu mạn tính nên được bù sắt hoặc truyền máu khi cần thiết. Ngoài ra, chúng tôi đề xuất bệnh nhân chảy máu mạn tính nên được điều trị bằng thuốc chẹn beta không chọn lọc thay vì chỉ bù sắt/truyền máu đơn thuần (Khuyến cáo 2C). Carvedilol là một lựa chọn thay thế cho bệnh nhân không thể dùng hoặc không dung nạp thuốc chẹn beta. Nếu điều trị nội khoa kiểm soát thành công tình trạng chảy máu, thuốc nên được duy trì vô thời hạn. (Xem ‘Chảy máu mạn tính’ ở dưới.)
  • Chảy máu cấp tính – Bệnh nhân chảy máu cấp tính nên được xử trí tương tự như các nguyên nhân gây UGIB khác. Quản lý bao gồm hồi sức/truyền máu khi cần thiết, nội soi tiêu hóa trên và dự phòng kháng sinh đối với bệnh nhân xơ gan. (Xem “Tiếp cận chảy máu tiêu hóa trên cấp tính ở người lớn” và “Tổng quan về quản lý bệnh nhân chảy máu do giãn tĩnh mạch”.)

    Đối với bệnh nhân đã biết mắc PHG, chúng tôi đề xuất điều trị bổ sung bằng thuốc vận mạch (ví dụ: octreotide, terlipressin) thay vì chỉ áp dụng các biện pháp hỗ trợ đơn thuần (Khuyến cáo 2B). Việc sử dụng thuốc vận mạch được hỗ trợ bởi các nghiên cứu trên bệnh nhân PHG và dữ liệu gián tiếp từ những bệnh nhân chảy máu do các biến chứng khác của tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Ngoài ra, nguy cơ tác dụng phụ khi dùng octreotide ngắn hạn là thấp. Đối với bệnh nhân xơ gan (đã biết hoặc nghi ngờ) nhập viện vì chảy máu tiêu hóa trên cấp tính và có giãn tĩnh mạch (đã biết hoặc nghi ngờ), nên dùng thuốc vận mạch theo kinh nghiệm và có thể tiếp tục tùy theo kết quả nội soi. (Xem “Các phương pháp cầm máu ở bệnh nhân xuất huyết giãn tĩnh mạch cấp tính”, phần ‘Điều trị dược lý’.)

    Sau khi cầm máu thành công, khởi trị thuốc chẹn beta không chọn lọc và duy trì vô thời hạn. (Xem ‘Chảy máu cấp tính’ ở dưới.)

  • Chảy máu kháng trị – Đối với những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị ban đầu, các lựa chọn điều trị tiếp theo bao gồm đặt shunt nội gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS), phẫu thuật nối shunt và ghép gan. Việc lựa chọn phương pháp điều trị sẽ tùy thuộc vào năng lực chuyên môn tại cơ sở về đặt TIPS, phẫu thuật nối shunt và khả năng đáp ứng ghép gan của bệnh nhân. Tuy nhiên, không phải tất cả bệnh nhân chảy máu kháng trị đều cần can thiệp xâm lấn. Những bệnh nhân chảy máu mạn tính ít nghiêm trọng hơn có thể được quản lý thỏa đáng bằng cách bù sắt và/hoặc truyền máu. (Xem ‘Chảy máu kháng trị’ ở dưới.)