Kiểm soát đường thở ở bệnh nhân béo phì nặng

TÓM TẮT

Béo phì và khó khăn trong kiểm soát đường thở – Béo phì dẫn đến nhiều thay đổi về giải phẫu và sinh lý, làm tăng độ khó trong việc kiểm soát đường thở và thay đổi dược động học của nhiều loại thuốc dùng trong đặt nội khí quản trình tự nhanh (RSI) cũng như đặt nội khí quản khi bệnh nhân tỉnh. Đáng lưu ý, bệnh nhân béo phì thường giảm oxy máu rất nhanh. Thông khí bóp bóng mặt nạ (BMV), soi thanh quản, đặt nội khí quản và mở khí quản cấp cứu (cricothyrotomy) đều có nguy cơ khó thực hiện hơn ở những bệnh nhân này. Các khía cạnh quan trọng trong kiểm soát đường thở cấp cứu cho bệnh nhân béo phì được tóm tắt trong bảng (bảng 1). (Xem thêm mục ‘Thay đổi sinh lý và giải phẫu’ và ‘Đánh giá đường thở’ ở dưới).

Thông khí bóp bóng mặt nạ (BMV) – Phương pháp BMV hiệu quả nhất cho bệnh nhân béo phì là kỹ thuật phối hợp hai người, có đặt thông đường thở hầu họng và mũi họng, đồng thời sử dụng kỹ thuật nắm mặt nạ bằng mô ngón cái (thenar grip). (Xem “Kiểm soát đường thở cơ bản ở người lớn”, phần ‘Thông khí bóp bóng mặt nạ’).

Tiền oxy hóa – Thông khí áp lực dương hai mức (BiPAP) là phương pháp chính để tiền oxy hóa. Truyền oxy lưu lượng cao (40 đến 90 L/phút qua mặt nạ không tái thở hoặc bóng-valve-mặt nạ) là lựa chọn thay thế khi có chống chỉ định với BiPAP. Bệnh nhân nên được đặt ở tư thế ngồi thẳng bất cứ khi nào có thể. Việc đặt bệnh nhân ở tư thế dốc (ramped position – căn chỉnh lỗ tai ngoài và khuyết ức trên một đường thẳng) giúp cải thiện tỷ lệ đặt nội khí quản thành công và nên được áp dụng nếu không cần thiết phải cố định cột sống cổ (hình 2). (Xem thêm mục ‘Tiền oxy hóa’ và ‘Tư thế’ ở dưới).

Trong quá trình RSI, có thể thực hiện thông khí nhẹ nhàng bằng bóng mặt nạ trong giai đoạn khởi mê để giảm thiểu tình trạng giảm oxy máu, với điều kiện bệnh nhân không có nguy cơ hít sặc cao. (Xem thêm mục ‘Đặt nội khí quản trình tự nhanh’ ở dưới).

Đặt nội khí quản – Soi thanh quản có camera (video laryngoscopes) mang lại nhiều lợi thế hơn so với soi thanh quản trực tiếp ở bệnh nhân béo phì. Luôn chuẩn bị sẵn dẫn đường đặt nội khí quản (bougie) tại giường khi tiến hành đặt nội khí quản cho bệnh nhân béo phì. Nhiều thiết bị hỗ trợ đường thở khác có thể được sử dụng để xử lý đường thở khó ở bệnh nhân béo phì, chi tiết được mô tả trong bài. (Xem thêm mục ‘Các thiết bị kiểm soát đường thở’ ở dưới).

Thuốc dùng trong RSI – Khi thực hiện RSI cho bệnh nhân béo phì, chúng tôi áp dụng cách tính liều thuốc như sau: khuyến cáo sử dụng cân nặng lý tưởng (lean body weight – LBW) để xác định liều thuốc khởi mê (Khuyến cáo 2C); khuyến cáo sử dụng tổng cân nặng cơ thể (total body weight – TBW) để xác định liều succinylcholine (Khuyến cáo 2B) và liều rocuronium (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm mục ‘Liều lượng thuốc’ ở dưới).

Đặt nội khí quản khi tỉnh – Tùy vào tình huống lâm sàng và đặc điểm đường thở, bác sĩ có thể quyết định tiếp cận theo phương pháp “đặt nội khí quản khi tỉnh” (awake approach). Phương pháp này được mô tả chi tiết trong bài. (Xem thêm mục ‘Đặt nội khí quản trình tự nhanh’ và ‘Đặt nội khí quản khi tỉnh’ ở dưới).