Ngộ độc thuốc chống trầm cảm ba vòng

TÓM TẮT

Đặc điểm lâm sàng của quá liều – Quá liều thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA) có thể gây nguy hiểm đến tính mạng. Các triệu chứng và dấu hiệu của ngộ độc TCA thường bao gồm bất thường về dấu hiệu sinh tồn, thay đổi trạng thái tâm thần, co giật và độc tính kháng cholinergic. Nhịp nhanh xoang và hạ huyết áp là những biểu hiện thường gặp. An thần là thay đổi trạng thái tâm thần điển hình nhất, tuy nhiên bệnh nhân có thể xuất hiện tình trạng lú lẫn, sảng hoặc ảo giác. Độc tính kháng cholinergic thường biểu hiện qua sốt cao, đỏ bừng mặt, giãn đồng tử phản xạ kém với ánh sáng, sảng, liệt ruột và bí tiểu (Xem thêm mục ‘Đặc điểm lâm sàng’ ở dưới và “Ngộ độc thuốc kháng cholinergic”).

Diễn tiến lâm sàng của bệnh nhân ngộ độc TCA thường khó dự đoán; những bệnh nhân nhập viện ngay sau khi uống thuốc có thể khởi đầu với vẻ ngoài ổn định nhưng sau đó diễn tiến xấu đi nhanh chóng. Cần theo dõi sát bệnh nhân. Maprotiline có tần suất gây co giật và loạn nhịp tim cao hơn so với các thuốc TCA khác (Xem thêm mục ‘Tổng quan về các phát hiện thực thể’ ở dưới).

Thay đổi trên điện tâm đồ (ECG) khi ngộ độc – Rối loạn dẫn truyền tim thường gặp ở bệnh nhân ngộ độc TCA. Những bất thường này có thể tiến triển thành nhịp nhanh thất (VT) và rung thất (VF), xảy ra trong khoảng 4% các trường hợp quá liều TCA. Điện tâm đồ (ECG) là công cụ giá trị nhất để xác định mức độ ngộ độc TCA. Các dấu hiệu sau gợi ý độc tính trên tim (Xem thêm mục ‘Độc tính trên tim mạch’ ở dưới và ‘Điện tâm đồ’ ở dưới):

• Thời gian phức bộ QRS kéo dài >100 msec
• Hình thái QRS bất thường (ví dụ: sóng S sâu và chậm ở chuyển đạo I và aVL)
• Kích thước và tỷ lệ sóng R và S bất thường ở chuyển đạo aVR: sóng R trong aVR >3 mm; tỷ lệ R/S trong aVR >0,7

Chẩn đoán – Chẩn đoán ngộ độc TCA dựa trên lâm sàng thông qua tiền sử uống thuốc, các triệu chứng, dấu hiệu phù hợp và các đặc điểm đặc trưng trên ECG. Việc đo nồng độ TCA trong huyết thanh hoặc các xét nghiệm sàng lọc định tính thường không có kết quả kịp thời và hiếm khi đóng vai trò trong quản lý bệnh nhân (Xem thêm mục ‘Chẩn đoán’ ở dưới và Chẩn đoán phân biệt ở dưới).

Xử trí chung – Hầu hết bệnh nhân đáp ứng tốt với chăm sóc tiêu chuẩn. Bảng tóm tắt hướng dẫn xử trí cấp cứu quá liều TCA được cung cấp tại (bảng 1). (Xem thêm mục Xử trí ở dưới).

Điều trị ban đầu trong quá liều TCA bao gồm đánh giá và kiểm soát đường thở, hô hấp và tuần hoàn. Bệnh nhân ngộ độc TCA thường trong tình trạng nguy kịch và cần đặt nội khí quản để bảo vệ đường thở và hỗ trợ thông khí. Truyền nhanh (bolus) nước muối sinh lý đẳng trương đường tĩnh mạch được sử dụng để điều trị hạ huyết áp (Xem thêm mục Hồi sức ban đầu ở dưới).

Chống chỉ định sử dụng Physostigmine, các thuốc chống loạn nhịp nhóm 1A/1C (ví dụ: procainamide, flecainide) và flumazenil. Mặc dù độc tính kháng cholinergic biểu hiện rõ rệt ở một số bệnh nhân, nhưng physostigmine có liên quan đến ngưng tim trong bệnh cảnh ngộ độc TCA (Xem thêm mục Các liệu pháp không hiệu quả và chống chỉ định ở dưới).

Vai trò của tẩy độc đường tiêu hóa – Đối với bệnh nhân nhập viện trong vòng 2 giờ sau khi uống TCA và không nghi ngờ tắc ruột, liệt ruột hoặc thủng ruột, chúng tôi khuyến cáo điều trị bằng than hoạt tính (Khuyến cáo 2C). Liều dùng 1 g/kg (liều tối đa 50 g) đường uống (Xem thêm mục Khử độc đường tiêu hóa ở dưới).

Độc tính trên tim – Ở bệnh nhân ngộ độc TCA có ECG cho thấy thời gian QRS >100 msec hoặc bất kỳ tình trạng loạn nhịp thất nào, chúng tôi khuyến cáo điều trị bằng sodium bicarbonate (Khuyến cáo 1B). Liều khởi đầu của sodium bicarbonate là 1 đến 2 mEq/kg truyền tĩnh mạch. Ở người lớn, liều này có thể được dùng dưới dạng 2 đến 3 ống hoặc bơm tiêm nạp sẵn 50 mEq (50 mL) sodium bicarbonate 8,4%, tiêm tĩnh mạch nhanh qua kim luồn cỡ lớn (Xem thêm mục Sodium bicarbonate trong độc tính trên tim ở dưới).

Co giật – Sử dụng benzodiazepines để điều trị co giật do TCA. Các lựa chọn khởi đầu hợp lý ở người lớn bao gồm diazepam 5 mg tiêm tĩnh mạch hoặc lorazepam 2 mg tiêm tĩnh mạch (Xem thêm mục Liệu pháp chống co giật ở dưới).

Độc tính kháng trị – Trong những trường hợp hiếm gặp khi sodium bicarbonate và các biện pháp hồi sức ban đầu khác không hiệu quả, có thể cân nhắc các phương pháp điều trị thay thế sau (Xem thêm mục Xử trí độc tính kháng trị ở dưới):

• Hạ huyết áp kháng trị: truyền norepinephrine, nước muối ưu trương
• Loạn nhịp tim kháng trị: magnesium, lidocaine
• Nguy cơ ngưng tim sắp xảy ra: truyền nhũ tương lipid