Viêm âm đạo – âm hộ ở trẻ chưa dậy thì

TÓM TẮT

Đặc điểm lâm sàng – Trẻ tiền dậy thì viêm âm hộ âm đạo thường biểu hiện bằng sự kết hợp của các dấu hiệu và/hoặc triệu chứng sau (xem ‘Đặc điểm lâm sàng’ ở dưới):

• Ngứa, đau, kích ứng hoặc nhạy cảm vùng âm hộ
• Đỏ hoặc phát ban vùng âm hộ
• Có dịch tiết hoặc chảy máu âm đạo
• Có mùi hôi vùng tầng sinh môn
• Tiểu khó hoặc tiểu buốt

Chẩn đoán lâm sàng – Chẩn đoán lâm sàng viêm âm hộ âm đạo ở trẻ tiền dậy thì được xác lập khi có sự kết hợp của ít nhất một đặc điểm lâm sàng và bằng chứng viêm âm hộ âm đạo thông qua thăm khám thực thể. (Xem ‘Thiết lập chẩn đoán lâm sàng’ ở dưới.)

Xác định nguyên nhân – Việc xác định nguyên nhân gây viêm âm hộ âm đạo bắt đầu từ khai thác bệnh sử và thăm khám, tập trung kiểm tra âm hộ, tầng sinh môn và hậu môn. (Xem ‘Xác định nguyên nhân’ ở dưới.)

Khi thăm khám cơ quan sinh dục, cần đặt trẻ ở tư thế nằm ngửa, hai chân dạng (“tư thế ếch”) (hình 1). Thông thường cần vén nhẹ môi lớn sang hai bên để quan sát âm hộ, màng trinh và phần trước âm đạo (hình 2). (Xem ‘Phương pháp thăm khám trẻ em’ ở dưới.)

Việc chỉ định các đánh giá bổ sung sẽ dựa trên kết quả bệnh sử và thăm khám (xem ‘Đánh giá bổ sung’ ở dưới):

Nghi ngờ lạm dụng tình dục – Nếu có nghi ngờ lạm dụng tình dục, cần chuyển trẻ đến chuyên gia về lạm dụng trẻ em và báo cáo trường hợp này cho Cơ quan Bảo vệ Trẻ em. Cần thực hiện phết dịch âm đạo để nuôi cấy vi khuẩn thường quy và xét nghiệm các bệnh lây truyền qua đường tình dục (STIs). Các chi tiết bổ sung được cung cấp trong tài liệu riêng. (Xem “Đánh giá lạm dụng tình dục ở trẻ em và thanh thiếu niên”.)

Dấu hiệu viêm âm hộ âm đạo do vi khuẩn – Viêm âm hộ âm đạo do vi khuẩn đặc trưng bởi dịch tiết âm đạo màu vàng hoặc xanh dạng mủ. Dấu hiệu điển hình của viêm âm hộ âm đạo do Streptococcus nhóm A (GAS) là vùng âm hộ đỏ rực hoặc đỏ sẫm (như màu thịt bò). Đối với những trẻ có các dấu hiệu này, cần lấy phết dịch âm đạo để nuôi cấy vi khuẩn thường quy.

Nếu dịch tiết có mùi hôi hoặc xuất hiện đột ngột, bệnh nhân cần được đánh giá xem có dị vật trong âm đạo hay không trong khi chờ kết quả nuôi cấy vi khuẩn. (Xem “Các tình trạng âm hộ âm đạo ở trẻ tiền dậy thì: Tổng quan” và “Các tình trạng âm hộ âm đạo ở trẻ tiền dậy thì: Tổng quan”, phần ‘Dị vật âm đạo’.)

Triệu chứng nhiễm giun kim – Nhiễm giun kim đặc trưng bởi tình trạng ngứa âm đạo và quanh hậu môn, tăng nhiều về đêm. Nếu không xác định được nguyên nhân nào khác, trẻ có các triệu chứng điển hình của giun kim có thể được điều trị theo kinh nghiệm mà không cần đánh giá bổ sung. Nội dung này được thảo luận ở phần khác. (Xem “Bệnh giun kim và giun tóc”, phần ‘Điều trị’.)

Viêm âm hộ âm đạo không đặc hiệu – Viêm âm hộ âm đạo không đặc hiệu đặc trưng bởi tình trạng ngứa, kích ứng tại chỗ và/hoặc có mùi hôi nhưng không có dịch tiết âm đạo hoặc chỉ có ít dịch nhầy màu trắng hoặc trong. Trẻ có các dấu hiệu này thường không cần đánh giá bổ sung trừ khi các triệu chứng kéo dài.

Quản lý điều trị

Biện pháp vệ sinh cho tất cả bệnh nhân – Đối với tất cả trẻ viêm âm hộ âm đạo, cha mẹ/người chăm sóc cần được hướng dẫn về các biện pháp vệ sinh (bảng 2). Các triệu chứng viêm âm hộ âm đạo thường tự khỏi chỉ với các biện pháp vệ sinh trong vòng hai đến ba tuần. (Xem ‘Biện pháp vệ sinh cho tất cả bệnh nhân’ ở dưới.)

Điều trị nhiễm trùng

• GAS – Điều trị nhiễm GAS âm hộ âm đạo tương tự như điều trị viêm họng do liên cầu khuẩn (bảng 1), bao gồm dùng penicillin hoặc amoxicillin đường uống trong 10 ngày. Các phác đồ thay thế cho bệnh nhân dị ứng penicillin được tóm tắt trong bảng. Nếu tình trạng nhiễm trùng kéo dài hoặc tái phát, điều trị được lặp lại với thời gian dài hơn (14 đến 21 ngày). (Xem ‘Liên cầu khuẩn nhóm A’ ở dưới.)
• Các loài Shigella – Đối với trẻ viêm âm hộ âm đạo có triệu chứng và phân lập được Shigella từ nuôi cấy, chúng tôi đề nghị điều trị bằng kháng sinh (Khuyến cáo 2C). Việc lựa chọn thuốc dựa trên kết quả kháng sinh đồ của vi sinh vật phân lập được. (Xem “Nhiễm Shigella: Điều trị và phòng ngừa ở trẻ em”, phần ‘Liệu pháp kháng sinh’.)
• STIs – Kết quả xét nghiệm khuếch đại acid nucleic (NAAT) dương tính với STIs cần được chuyển gấp đến chuyên gia về lạm dụng trẻ em; việc điều trị nên được trì hoãn trong trường hợp cần thực hiện thêm các xét nghiệm khác trước khi can thiệp. Nghi ngờ lạm dụng tình dục trẻ em cũng phải được báo cáo cho Cơ quan Bảo vệ Trẻ em. (Xem “Đánh giá lạm dụng tình dục ở trẻ em và thanh thiếu niên”.)
• Giun kim – Nếu không xác định được nguyên nhân nào khác, chúng tôi điều trị cho trẻ có triệu chứng ngứa âm đạo tăng về đêm bằng thuốc tẩy giun. (Xem “Bệnh giun kim và giun tóc”, phần ‘Điều trị’.)
• Candida – Chúng tôi điều trị trẻ có phát ban vùng tầng sinh môn phù hợp với nhiễm Candida hoặc có kết quả nuôi cấy nấm dương tính bằng kem kháng nấm tại chỗ.
• Các vi khuẩn khác hoặc nuôi cấy âm tính – Đối với hầu hết trẻ viêm âm hộ âm đạo phân lập được các vi khuẩn khác ngoài GAS hoặc Shigella, hoặc có kết quả nuôi cấy âm tính, chỉ cần các biện pháp vệ sinh là đủ. Những trẻ này không điều trị bằng kháng sinh trừ khi các biện pháp vệ sinh không hiệu quả trong việc giải quyết triệu chứng và đã hoàn tất đánh giá các nguyên nhân khác. (Xem ‘Triệu chứng kéo dài’ ở dưới.)

Dấu hiệu hoặc triệu chứng kéo dài hoặc trầm trọng hơn

• Lấy phết dịch nuôi cấy và xét nghiệm nước tiểu tìm STIs – Nếu các dấu hiệu hoặc triệu chứng viêm âm hộ âm đạo kéo dài hoặc trầm trọng hơn mặc dù đã tuân thủ đúng các biện pháp vệ sinh, cần gửi phết dịch để nuôi cấy vi khuẩn và nấm (nếu chưa thực hiện) và xét nghiệm NAAT nước tiểu tìm STIs (lậu, chlamydia, Trichomonas). (Xem ‘Triệu chứng kéo dài’ ở dưới.)
• Liệu pháp kháng khuẩn – Chúng tôi chuyển việc điều trị STIs cho chuyên gia lạm dụng trẻ em và điều trị cho tất cả các bệnh nhân khác có triệu chứng kéo dài:
  • Nếu phân lập được Candida từ nuôi cấy nấm, điều trị bằng kem kháng nấm tại chỗ.
  • Nếu phân lập được một loại vi khuẩn duy nhất từ nuôi cấy âm đạo, lựa chọn thuốc dựa trên kháng sinh đồ của vi khuẩn đó.
  • Nếu nuôi cấy âm đạo âm tính hoặc mọc hệ vi khuẩn hỗn hợp, chúng tôi đề nghị điều trị theo kinh nghiệm bằng amoxicillin hoặc amoxicillin-clavulanate thay vì chỉ thực hiện các biện pháp vệ sinh (Khuyến cáo 2C). Thời gian điều trị thông thường là 10 ngày. Chúng tôi đề xuất điều trị trong trường hợp này vì những bệnh nhân có dịch tiết âm đạo kéo dài mặc dù đã vệ sinh sạch sẽ có thể có nguyên nhân nhiễm trùng ngay cả khi kết quả nuôi cấy âm tính. Điều trị theo kinh nghiệm với amoxicillin hoặc amoxicillin-clavulanate giúp bao phủ các tác nhân gây bệnh phổ biến nhất. (Xem ‘Triệu chứng kéo dài’ ở dưới.)

Dịch tiết âm đạo mạn tính – Trẻ tiền dậy thì có dịch tiết âm đạo mạn tính và không rõ nguyên nhân dù đã xét nghiệm và điều trị theo kinh nghiệm thích hợp cần được chuyển đến bác sĩ sản khoa nhi hoặc chuyên gia nhi khoa tương đương để đánh giá khả năng có dị vật âm đạo hoặc khối u âm đạo. (Xem ‘Dịch tiết âm đạo mạn tính’ ở dưới.)

Dịch tiết tái phát – Những bệnh nhân bị tái phát dịch tiết âm đạo sau khi đã khỏi nhờ điều trị thích hợp nên được chuyển đến bác sĩ sản khoa, ưu tiên bác sĩ sản khoa chuyên khoa nhi và thanh thiếu niên để đánh giá thêm. (Xem ‘Dịch tiết âm đạo tái phát’ ở dưới.)

Tiêu chuẩn chuyển tuyến – Việc chuyển đến bác sĩ sản khoa nhi hoặc chuyên gia nhi khoa tương đương là cần thiết trong bất kỳ trường hợp nào sau đây:

• Nghi ngờ có dị vật âm đạo mà người điều trị không có kinh nghiệm hoặc không tự tin trong việc thăm khám và lấy dị vật.
• Dịch tiết âm đạo tái phát sau khi đã điều trị khỏi thích hợp.
• Bệnh nhân có dịch tiết âm đạo mạn tính không rõ nguyên nhân dù đã xét nghiệm và điều trị theo kinh nghiệm thích hợp.