Hội chứng sốc nhiễm độc do tụ cầu

TÓM TẮT

Yếu tố nguy cơ – Hội chứng sốc độc tố do tụ cầu (TSS) lần đầu thu hút sự chú ý của công chúng vào năm 1980 với một chuỗi các trường hợp liên quan đến kinh nguyệt, chủ yếu gắn liền với việc sử dụng tampon. Tuy nhiên, ít nhất một nửa số ca TSS do tụ cầu được báo cáo không liên quan đến kinh nguyệt. Các yếu tố nguy cơ liên quan khác bao gồm vừa phẫu thuật hoặc vừa có nhiễm trùng (tại da, mô mềm hoặc các vị trí khác). (Xem thêm phần ‘Giới thiệu’ và ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng – TSS do tụ cầu là một bệnh lý lâm sàng đặc trưng bởi sự khởi phát nhanh chóng của sốt, phát ban, hạ huyết áp và tổn thương đa cơ quan. Các dấu hiệu da liễu biểu hiện dưới dạng hồng ban dát lan tỏa, sau đó là bong vảy sau một đến hai tuần. Các triệu chứng và dấu hiệu của TSS tiến triển nhanh (trong vòng 48 giờ), thường xảy ra ở những cá thể vốn khỏe mạnh. Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) đã thiết lập các tiêu chuẩn lâm sàng cho TSS nhằm mục đích giám sát, mặc dù không phải tất cả bệnh nhân TSS đều đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn này (bảng 1). (Xem thêm phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Chẩn đoán – Cần nghi ngờ TSS do tụ cầu ở những bệnh nhân khởi phát nhanh sốt, phát ban, hạ huyết áp và tổn thương đa cơ quan. Chẩn đoán TSS do tụ cầu được xác lập dựa trên các dấu hiệu lâm sàng. (Xem thêm phần ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Đánh giá chẩn đoán – Cần thực hiện cấy bệnh phẩm (bao gồm cấy máu và cấy từ các vị trí niêm mạc [bao gồm cả âm đạo trong trường hợp nghi ngờ TSS liên quan đến kinh nguyệt], các vị trí vết thương và hốc mũi). Việc phát hiện Staphylococcus aureus trong kết quả cấy không phải là điều kiện bắt buộc để chẩn đoán TSS do tụ cầu. S. aureus được tìm thấy trong cấy máu ở khoảng 5% các trường hợp, nhưng được tìm thấy tại các vết thương hoặc vị trí niêm mạc trong 80% đến 90% các trường hợp. (Xem thêm phần ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Xử trí lâm sàng – Quản lý TSS do tụ cầu bao gồm điều trị sốc, kiểm soát nguồn nhiễm trùng (bao gồm phẫu thuật nếu có chỉ định) và liệu pháp kháng sinh.

Xử trí sốc – Tình trạng sốc liên quan đến TSS cần được xử trí kịp thời. Các vấn đề liên quan đến quản lý sốc được thảo luận riêng. (Xem thêm phần ‘Xử trí’ ở dưới, cùng với “Đánh giá và xử trí nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn ở người lớn” và “Sốc ở trẻ em trong môi trường đầy đủ nguồn lực: Xử trí ban đầu”.)

Kiểm soát nguồn nhiễm trùng – Các vết mổ có thể không biểu hiện dấu hiệu nhiễm trùng do đáp ứng viêm suy giảm; tuy nhiên, cần tiến hành thăm dò vết thương (kèm cắt lọc nếu có chỉ định) cho những bệnh nhân TSS vừa phẫu thuật, và phải loại bỏ tất cả các vật liệu chèn ép nếu có. Ngoài ra, bất kỳ dị vật nào trong âm đạo (như tampon, miếng xốp tránh thai hoặc dụng cụ tử cung) cũng cần được loại bỏ nếu có.

Liệu pháp kháng sinh – Chúng tôi khuyến cáo bệnh nhân nghi ngờ TSS nên được điều trị bằng liệu pháp phối hợp kháng sinh, bao gồm một thuốc kháng tụ cầu và một thuốc ức chế tổng hợp protein như clindamycin hoặc linezolid (thay vì chỉ dùng đơn độc thuốc kháng tụ cầu) (Khuyến cáo 2C), do vai trò quan trọng của việc sản sinh độc tố trong cơ chế bệnh sinh của TSS do tụ cầu. Để điều trị TSS do tụ cầu, chúng tôi thường sử dụng các phác đồ sau; liều lượng được tóm tắt ở trên (xem phần ‘Sản sinh độc tố’ và ‘Lựa chọn kháng sinh’ ở dưới):

• Đối với bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết không rõ nguyên nhân có thể là TSS do tụ cầu: ưu tiên điều trị bằng vancomycin, phối hợp với clindamycin hoặc linezolid, cùng với một carbapenem hoặc thuốc phối hợp chứa penicillin và chất ức chế beta-lactamase.
• Đối với bệnh nhân TSS do S. aureus nhạy methicillin (MSSA): ưu tiên điều trị bằng clindamycin hoặc linezolid phối hợp với cefazolin, oxacillin hoặc nafcillin. Một phương án thay thế là một số chuyên gia sử dụng linezolid đơn trị liệu.
• Đối với bệnh nhân TSS do S. aureus kháng methicillin (MRSA): ưu tiên điều trị bằng vancomycin phối hợp với clindamycin hoặc linezolid. Một phương án thay thế là một số chuyên gia sử dụng linezolid đơn trị liệu.
• Đối với bệnh nhân có nhiễm trùng sâu và/hoặc nhiễm khuẩn huyết: ưu tiên liệu pháp phối hợp giữa clindamycin hoặc linezolid với một penicillin kháng tụ cầu (ví dụ: oxacillin hoặc nafcillin), cefazolin hoặc vancomycin, cho đến khi huyết động ổn định.

Vai trò của globulin miễn dịch truyền tĩnh mạch – Đối với bệnh nhân TSS do tụ cầu, chúng tôi khuyến cáo không sử dụng globulin miễn dịch truyền tĩnh mạch (IVIG) (Khuyến cáo 2C), do thiếu dữ liệu lâm sàng xác thực về lợi ích của IVIG trong TSS do tụ cầu và nguy cơ gây ra các tác dụng không mong muốn. Việc sử dụng IVIG có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân TSS do tụ cầu mức độ nặng, không đáp ứng với các biện pháp điều trị khác. (Xem thêm phần ‘Globulin miễn dịch truyền tĩnh mạch’ ở dưới.)

Vai trò của loại bỏ khuẩn định cư – Đối với bệnh nhân TSS do tụ cầu, chúng tôi khuyến cáo thực hiện loại bỏ khuẩn định cư như một nỗ lực phòng ngừa (Khuyến cáo 2C); tuy nhiên, tác động của can thiệp này đối với khả năng tái phát TSS do tụ cầu vẫn chưa rõ ràng. (Xem thêm phần ‘Phòng ngừa’ ở dưới và “Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) ở người lớn: Phòng ngừa và kiểm soát”, mục ‘Loại bỏ khuẩn định cư có mục tiêu’.)