Ghép tế bào gốc tạo máu và các liệu pháp điều trị khỏi khác cho bệnh Thalassemia phụ thuộc truyền máu

TÓM TẮT

Chỉ định – Ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài là phương pháp điều trị khỏi bệnh duy nhất cho bệnh thalassemia. Kết quả điều trị đạt tối ưu ở những bệnh nhân được điều trị nội khoa nghiêm ngặt bằng truyền máu và thải sắt (hình 1). Các yếu tố tiên lượng kết quả tốt khác bao gồm độ tuổi trẻ, có người hiến là anh chị em ruột tương thích và sử dụng tế bào gốc tạo máu (HSC) từ tủy xương thay vì máu ngoại vi. (Xem thêm mục ‘Chỉ định và các yếu tố tiên lượng kết quả tốt’ ở dưới và “Quản lý bệnh thalassemia”, phần ‘Quyết định thực hiện ghép HSC đồng loài’.)

Độ tuổi lý tưởng – Đối tượng lý tưởng cho ghép đồng loài là trẻ em dưới 14 tuổi, được điều trị truyền máu và thải sắt định kỳ, đồng thời có anh chị em ruột tương thích hoàn toàn về kháng nguyên bạch cầu người (HLA). Những bệnh nhân này có tỷ lệ khỏi bệnh >90% và nguy cơ tử vong liên quan đến ghép là 4%.

Đối với những bệnh nhân này, chúng tôi đề nghị lựa chọn ghép đồng loài thay vì điều trị nội khoa suốt đời (Khuyến cáo 2C). Phương pháp ghép cũng có thể phù hợp cho trẻ lớn hoặc người trưởng thành có người hiến không cùng huyết thống tương thích HLA (MUD) và đã được điều trị thải sắt thích hợp. Điều trị nội khoa là một lựa chọn thay thế hợp lý, sử dụng truyền máu và đối với trẻ vị thành niên lớn hoặc người trưởng thành, có thể cân nhắc dùng luspatercept (sơ đồ 1). Ghép tế bào gốc và điều trị nội khoa có sự khác biệt đáng kể về rủi ro cũng như gánh nặng điều trị và hiện chưa có nghiên cứu so sánh trực tiếp. Do đó, nguyện vọng của bệnh nhân và gia đình/người chăm sóc đóng vai trò quan trọng. (Xem thêm “Quản lý bệnh thalassemia”, phần ‘Quyết định thực hiện ghép HSC đồng loài’.)

Đánh giá trước ghép – Mục đích chính là đánh giá các rủi ro liên quan đến ghép do tổn thương cơ quan gây ra bởi tình trạng quá tải sắt độc hại. Lưu trữ tinh trùng có thể được cân nhắc cho nam thiếu niên sau dậy thì. Trong một số trường hợp, có thể xem xét bảo tồn trứng cho nữ giới. (Xem thêm mục ‘Đánh giá trước ghép’ ở dưới.)

Người hiến – Người hiến là anh chị em ruột khỏe mạnh, tương thích HLA là lựa chọn lý tưởng. Người hiến MUD thường có thể được tìm thấy thông qua ngân hàng đăng ký người hiến. Các lựa chọn khác bao gồm máu cuống rốn từ người hiến không cùng huyết thống và ghép nửa tương thích (haploidentical) hiện vẫn đang trong giai đoạn nghiên cứu nhưng có thể phù hợp trong một số trường hợp (bảng 3). (Xem thêm mục ‘Lựa chọn người hiến cho ghép đồng loài’ ở dưới.)

Nguồn tế bào gốc – Đối với ghép đồng loài, chúng tôi đề nghị sử dụng tủy xương thay vì máu ngoại vi làm nguồn tế bào gốc (Khuyến cáo 2C). Lý do chính là nhằm giảm nguy cơ mắc bệnh mảnh ghép chống chủ (GVHD) mạn tính. Một số trường hợp có thể sử dụng HSC từ máu ngoại vi. Máu cuống rốn từ anh chị em ruột tương thích HLA dường như có nguy cơ GVHD thấp hơn máu ngoại vi, nhưng phải được lưu trữ ngay khi sinh. (Xem thêm mục ‘Nguồn tế bào gốc cho ghép đồng loài’ ở dưới.)

Điều kiện hóa – Phác đồ điều kiện hủy tủy tiêu chuẩn sử dụng busulfan và fludarabine. Xạ trị được hạn chế để tránh ảnh hưởng đến sự tăng trưởng và nguy cơ gây ung thư thứ phát. Các phác đồ cường độ giảm và không hủy tủy hiện đang được nghiên cứu và có thể được áp dụng cho những đối tượng có nguy cơ cao hoặc ghép nửa tương thích. (Xem thêm mục ‘Phác đồ điều kiện hóa’ ở dưới.)

Liệu pháp gen – Các tiếp cận liệu pháp gen và chỉnh sửa gen hiện cũng đang được nghiên cứu; các thử nghiệm này đã tuyển chọn những bệnh nhân trong tình trạng sức khỏe tối ưu. (Xem thêm mục ‘Liệu pháp gen và chỉnh sửa gen’ ở dưới.)

Chăm sóc sau ghép – Quản lý ngay sau ghép bao gồm hỗ trợ tạo máu, dự phòng nhiễm trùng và dự phòng GVHD. Việc chăm sóc tiếp theo, bao gồm theo dõi sự an định của mảnh ghép và loại bỏ sắt dư thừa, được thảo luận trong phần riêng. (Xem thêm mục ‘Quản lý ngay sau ghép’ ở dưới, “Thalassemia: Quản lý sau ghép tế bào tạo máu” và “Thải sắt: Lựa chọn thuốc, liều dùng và tác dụng phụ”.)