Ức chế hệ thống Renin-Angiotensin trong điều trị tăng huyết áp

TÓM TẮT

Chỉ định cụ thể khi sử dụng thuốc ức chế hệ RAS – Các thuốc ức chế hệ renin-angiotensin (RAS), bao gồm thuốc ức chế men chuyển (ACE) và thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB), thường được sử dụng trong điều trị tăng huyết áp. Có một số trường hợp thuốc ức chế ACE và/hoặc ARB là lựa chọn hàng đầu vì mang lại những lợi ích bổ sung ngoài việc hạ huyết áp (xem ‘Chỉ định cụ thể’ ở dưới):

• Suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF)
• Bệnh thận mạn có protein niệu, bao gồm cả thể do đái tháo đường và không do đái tháo đường
• Hầu hết bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim, đặc biệt là những người có suy tim hoặc giảm chức năng tâm thu

Liều dùng và dược lý – Việc sử dụng liều lượng phù hợp các thuốc ức chế RAS có thể giảm thiểu tỷ lệ gặp tác dụng phụ (bảng 1). Thời gian tác dụng thay đổi tùy theo từng loại thuốc (Xem ‘Liều dùng’ và ‘Hiệu quả và liều dùng’ ở dưới).

Có sự khác biệt về dược lý trong tác dụng của thuốc ức chế ACE và ARB. Ngoại trừ tác dụng phụ gây ho liên quan đến thuốc ức chế ACE, những khác biệt dược lý này không dẫn đến sự khác biệt có ý nghĩa lâm sàng về hiệu quả điều trị. Có ít nhất ba yếu tố góp phần tạo nên sự khác biệt về dược lý (hình 1) (xem ‘Sự khác biệt giữa thuốc ức chế ACE và ARB’ ở dưới):

• ACE là một kininase. Do đó, việc ức chế enzyme này (vốn có chức năng phân hủy bradykinin) bằng thuốc ức chế ACE sẽ làm tăng nồng độ kinin, một hiệu ứng không thấy ở thuốc ARB. Đây có khả năng là nguyên nhân gây ho khi dùng thuốc ức chế ACE (nhưng không xảy ra với ARB), mặc dù nồng độ bradykinin cao cũng có thể mang lại lợi ích giãn mạch và các lợi ích khác mà ARB không có.
• Bằng cách giảm sản xuất angiotensin II, thuốc ức chế ACE làm giảm tác động lên cả thụ thể AT1 và AT2; trong khi đó, ARB chỉ ức chế thụ thể AT1.
• Tại tim, thận và có thể là mạch máu, việc sản xuất angiotensin II có thể được xúc tác bởi các enzyme khác ngoài ACE, ví dụ như chymase. Tác dụng của angiotensin II tạo ra từ phản ứng này có thể bị ức chế bởi ARB nhưng không bị ức chế bởi thuốc ức chế ACE.

Hiệu quả – Các thuốc ARB có hiệu quả hạ huyết áp tương tự như khi đơn trị liệu bằng các thuốc hạ huyết áp khác, bao gồm cả thuốc ức chế ACE (bảng 1). (Xem ‘Liều dùng’ và ‘Hiệu quả và liều dùng’ ở dưới).

Hiệu quả hạ huyết áp của cả thuốc ức chế ACE và ARB đều được tăng cường khi phối hợp dùng thuốc lợi tiểu liều thấp và giảm lượng natri trong chế độ ăn. Cả hai loại thuốc này cũng giúp giảm thiểu tình trạng hạ kali máu và tăng acid uric máu do điều trị bằng thuốc lợi tiểu gây ra.

Tác dụng phụ – Cả thuốc ức chế ACE và ARB nhìn chung đều được dung nạp tốt. Các tác dụng phụ không liên quan đến hạ huyết áp có thể xảy ra với cả hai loại thuốc, bao gồm tăng kali máu và hiếm gặp hơn là phù mạch, cũng như tổn thương thận cấp ở những bệnh nhân có thể tích máu động mạch hiệu dụng thấp (ví dụ: tiêu chảy, nôn mửa và suy tim). Ho là một tác dụng phụ thường gặp của thuốc ức chế ACE. Thuốc ức chế ACE và ARB chống chỉ định trong thời kỳ mang thai. (Xem ‘Tác dụng phụ’ ở dưới và “Các tác dụng phụ chính của thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn thụ thể angiotensin II”).

Tránh phối hợp các thuốc ức chế RAS – Việc điều trị phối hợp cả thuốc ức chế ACE và ARB không được khuyến cáo trong điều trị tăng huyết áp. (Xem ‘Thuốc ức chế ACE phối hợp với ARB’ ở dưới).