Rối loạn sử dụng opioid: Điều trị bằng methadone và buprenorphine trong thai kỳ

TÓM TẮT

Tổng quan – Ưu điểm và nhược điểm của liệu pháp methadone so với buprenorphine trong điều trị rối loạn sử dụng opioid (OUD) được so sánh chi tiết trong các bảng (bảng 1 và bảng 5). (Tham khảo thêm “Rối loạn sử dụng opioid: Tổng quan về điều trị trong thời kỳ mang thai”, mục ‘Methadone hay buprenorphine?’.)

Methadone

Dược lý và tác dụng không mong muốn – Khi tuổi thai tăng dần, nồng độ methadone trong huyết tương giảm dần và độ thanh thải tăng lên, khiến thời gian bán thải giảm từ trung bình 22-24 giờ ở bệnh nhân không mang thai xuống còn 8 giờ trong thai kỳ. Methadone có thể kéo dài khoảng QT và gây ra xoắn đỉnh (torsades de pointes). (Xem chi tiết tại mục ‘Dược lý’ và ‘Tác dụng phụ’ ở dưới.)

Liều dùng

Chúng tôi khởi đầu liệu pháp methadone trong môi trường nội trú với một liều uống đơn nhất từ 20 đến 30 mg cho hầu hết các bệnh nhân có triệu chứng. Sau liều khởi đầu, các liều tăng cường 5 đến 10 mg được dùng mỗi 3 đến 6 giờ tùy theo nhu cầu để kiểm soát các triệu chứng cai thuốc.

Sau khi tình trạng bệnh nhân ổn định, bệnh nhân được xuất viện và liều methadone được tăng dần mỗi tuần từ 5 đến 10 mg (nếu có chỉ định), nhằm duy trì mức liều thấp nhất có thể kiểm soát được các triệu chứng cai và giảm thiểu ham muốn sử dụng thêm các opioid khác. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, liều trung bình thường xấp xỉ 120 mg. (Xem thêm mục ‘Liều khởi đầu’ và ‘Liều duy trì sau khi ổn định ban đầu’ ở dưới.)

Việc chia liều hai lần một ngày (mỗi 12 giờ) hoặc hiếm hơn là ba lần một ngày (mỗi 8 giờ) sẽ giúp duy trì nồng độ huyết tương ổn định hơn, giảm triệu chứng cai, giảm việc sử dụng ma túy bất hợp pháp và ít ảnh hưởng đến hành vi của thai nhi hơn so với việc dùng một liều cao duy nhất. Tuy nhiên, việc chia liều không khả thi cho tất cả bệnh nhân vì yêu cầu bệnh nhân phải đủ điều kiện để được cấp thuốc mang về nhà. (Xem mục ‘Vai trò của liều duy trì hai lần một ngày’ ở dưới.)

Cần lưu ý rằng các triệu chứng cai opioid có biểu hiện tương tự như những khó chịu thường gặp trong thai kỳ (buồn nôn, nôn, đau lưng dưới); điều này cần được xem xét kỹ trước khi quyết định tăng liều methadone hàng ngày. (Xem mục ‘Liều duy trì sau khi ổn định ban đầu’ ở dưới.)

Liều methadone thông thường của bệnh nhân nên được tiếp tục duy trì trong quá trình chuyển dạ. (Xem mục ‘Liều methadone trong và sau chuyển dạ’ ở dưới.)

Theo dõi cận lâm sàng

• Thực hiện xét nghiệm nước tiểu tìm chất gây nghiện hàng tuần để theo dõi việc tiếp tục sử dụng opioid không theo đơn hoặc lạm dụng thuốc kê đơn. (Xem mục ‘Vai trò của xét nghiệm nước tiểu’ ở dưới.)
• Việc định lượng nồng độ methadone là không cần thiết đối với những bệnh nhân không có triệu chứng. Chúng tôi chỉ kiểm tra nồng độ đáy (trough level) của methadone trong huyết thanh đối với những bệnh nhân có triệu chứng nhưng kết quả xét nghiệm nước tiểu âm tính, hoặc những người bị an thần quá mức hoặc vẫn còn triệu chứng dù đã tăng liều methadone. Những bệnh nhân này có thể đáp ứng tốt hơn với phương pháp chia liều. (Xem mục ‘Khi nào cần kiểm tra nồng độ methadone’ và ‘Vai trò của liều duy trì hai lần một ngày’ ở dưới.)

Cho con bú – Bệnh nhân được khuyến khích cho con bú. Những người muốn ngừng cho con bú nên được tư vấn cai sữa dần dần trong khoảng thời gian hai tuần để giảm nguy cơ xảy ra hội chứng cai ở trẻ sơ sinh. (Xem mục ‘Cho con bú’ và ‘Cai sữa’ ở dưới.)

Buprenorphine

Người kê đơn – Tại Hoa Kỳ, buprenorphine có thể được cấp bởi bất kỳ nhân viên y tế nào có thẩm quyền theo danh mục III (schedule III) trong đăng ký DEA để kê đơn buprenorphine điều trị rối loạn sử dụng opioid, nếu luật pháp tiểu bang hiện hành cho phép. (Xem mục ‘Người kê đơn’ ở dưới.)

Đối tượng chỉ định – Để giảm thiểu nguy cơ gây ra các triệu chứng cai do buprenorphine, thuốc chỉ nên được bắt đầu khi bệnh nhân biểu hiện các dấu hiệu khách quan, có thể quan sát được của hội chứng cai opioid mức độ trung bình (bảng 3), thường là 6 giờ hoặc lâu hơn sau liều cuối của một opioid tác dụng ngắn, và có thể lâu hơn (24 đến 48 giờ) sau khi sử dụng các opioid tác dụng kéo dài. (Xem mục ‘Liều khởi đầu và liều duy trì’ ở dưới.)

Liều dùng

• Không có lý do gì để ưu tiên bắt đầu dùng buprenorphine dạng đơn chất cho bệnh nhân mang thai, hoặc chuyển sang dạng đơn chất cho những bệnh nhân vốn đã ổn định với dạng phối hợp buprenorphine và naloxone, như những khuyến cáo trước đây. (Xem mục ‘Sử dụng dạng phối hợp buprenorphine và naloxone’ ở dưới.)
• Liều lượng buprenorphine tương tự như ở bệnh nhân không mang thai. Có thể áp dụng các phác đồ khởi đầu chuẩn như đã mô tả ở trên. Có thể cần điều chỉnh liều khi tuổi thai tăng dần; mức tăng trung bình ghi nhận được là khoảng 3 mg. (Xem mục ‘Liều khởi đầu và liều duy trì’ ở dưới.)
• Liều buprenorphine thông thường của bệnh nhân nên được duy trì trong quá trình chuyển dạ và sau sinh. (Xem mục ‘Liều buprenorphine trong và sau chuyển dạ’ ở dưới.)

Cho con bú – Bệnh nhân được khuyến khích cho con bú. Những người muốn ngừng cho con bú được khuyên nên cai sữa cho trẻ dần dần trong khoảng thời gian hai tuần để giảm nguy cơ xảy ra hội chứng cai ở trẻ sơ sinh. (Xem mục ‘Cho con bú’ ở dưới.)