Điều trị hẹp động mạch thận do xơ vữa một bên

TÓM TẮT

Nguyên nhân – Có hai nguyên nhân chính gây hẹp động mạch thận một bên (xem Căn nguyên ở dưới):

• Xơ vữa động mạch: chủ yếu ảnh hưởng đến bệnh nhân trên 45 tuổi (đặc biệt là nam giới) và thường tổn thương tại lỗ khởi đầu từ động mạch chủ hoặc đoạn gần của động mạch thận chính. Tình trạng này đặc biệt phổ biến ở những bệnh nhân xơ vữa động mạch hệ thống.
• Loạn sản cơ sợi (FMD): thường gặp nhất ở phụ nữ dưới 50 tuổi và điển hình là tổn thương tại đoạn xa của động mạch thận chính hoặc các nhánh trong thận. Bệnh loạn sản cơ sợi được thảo luận trong các chủ đề khác (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán loạn sản cơ sợi” và “Điều trị loạn sản cơ sợi động mạch thận”).

Đặc điểm lâm sàng – Có một số dấu hiệu lâm sàng gợi ý khả năng cao mắc tăng huyết áp thứ phát, trong đó một số dấu hiệu đặc biệt hướng tới bệnh lý mạch máu thận (bảng 1). Các manh mối lâm sàng, chỉ định cận lâm sàng để chẩn đoán hẹp động mạch thận và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh được trình bày chi tiết trong các chủ đề khác (Xem “Đánh giá tăng huyết áp thứ phát”, “Thiết lập chẩn đoán tăng huyết áp do hẹp động mạch thận”, phần ‘Chỉ định xét nghiệm’ và “Thiết lập chẩn đoán tăng huyết áp do hẹp động mạch thận”, phần ‘Các lựa chọn xét nghiệm chẩn đoán’).

Bệnh nhân hẹp động mạch thận do xơ vữa thường có tỷ lệ xơ vữa động mạch hệ thống cao và tăng nguy cơ gặp các biến cố tim mạch bất lợi. Do đó, đối tượng này được xem là tương đương với bệnh lý động mạch vành và cần được điều trị theo các hướng dẫn hiện hành về dự phòng thứ phát bệnh tim mạch (Xem “Phòng ngừa các biến cố bệnh tim mạch ở những người đã xác định mắc bệnh (dự phòng thứ cấp)”).

Điều trị

Điều trị bằng thuốc hạ huyết áp – Bệnh nhân hẹp động mạch thận một bên có tăng huyết áp cần được điều trị hạ áp. Các dữ liệu và khuyến nghị cụ thể được trình bày ở phần khác (Xem “Mục tiêu huyết áp ở người trưởng thành bị tăng huyết áp”).

Thuốc ức chế men chuyển (ACE) và thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB) có hiệu quả đối với bệnh lý mạch máu thận; tuy nhiên, thường cần phối hợp thêm các thuốc khác. Những lo ngại khi chỉ điều trị nội khoa mà không can thiệp tái thông bao gồm: tiến triển của tình trạng hẹp, suy giảm chức năng thận khi dùng thuốc ức chế hệ renin-angiotensin và tổn thương thiếu máu cục bộ kéo dài tại thận bị hẹp (Xem Liệu pháp nội khoa ở dưới).

Chỉ định tái thông mạch máu – Đối với bệnh nhân hẹp động mạch thận một bên đáp ứng một hoặc nhiều trong bốn tiêu chí sau (sơ đồ 1), chúng tôi khuyến cáo nên thực hiện tái thông thay vì chỉ điều trị nội khoa đơn thuần. Việc tái thông thường được thực hiện bằng nong mạch và đặt stent qua da (hoặc phẫu thuật tái thông đối với các tổn thương giải phẫu phức tạp) (xem ‘Tái thông mạch máu so với chỉ điều trị nội khoa’ ở dưới) (Khuyến cáo 2C):

• Thời gian tăng huyết áp ngắn trước khi chẩn đoán hẹp động mạch thận, vì đây là dấu hiệu lâm sàng dự báo mạnh nhất về khả năng giảm huyết áp sau tái thông.
• Điều trị nội khoa tối ưu nhưng không kiểm soát được huyết áp.
• Không dung nạp với điều trị nội khoa tối ưu.
• Phù phổi cấp tái diễn và/hoặc suy tim kháng trị.

Đối với những bệnh nhân hẹp động mạch thận một bên không đáp ứng bất kỳ tiêu chí nào trong bốn tiêu chí trên, chúng tôi khuyến cáo không thực hiện tái thông mà chỉ điều trị nội khoa đơn thuần (Khuyến cáo 2B). (Xem ‘Tái thông mạch máu so với chỉ điều trị nội khoa’ ở dưới).

Phương pháp tái thông – Ở những bệnh nhân được nong động mạch thận qua da (PTRA) để điều trị hẹp động mạch thận do xơ vữa, chúng tôi khuyến cáo nên đặt stent trừ khi giải phẫu không cho phép (Khuyến cáo 2B). (Xem ‘Nong mạch thận qua da xuyên lòng mạch’ ở dưới).

Trong số các bệnh nhân có chỉ định tái thông động mạch thận, phẫu thuật chỉ được ưu tiên cho một số ít bệnh nhân có tổn thương giải phẫu phức tạp (xem ‘Phẫu thuật’ ở dưới):

• Có nhiều động mạch thận nhỏ hoặc đã từng thất bại trong nhiều lần PTRA hoặc đặt stent trước đó.
• Động mạch thận chính phân nhánh sớm.
• Cần tái tạo động mạch chủ gần động mạch thận vì các chỉ định khác, chẳng hạn như sửa phình động mạch hoặc bệnh tắc nghẽn động mạch chủ – chậu nặng.
• Để tránh can thiệp vào động mạch chủ bị tổn thương nặng hoặc các stent nội mạch thất bại (sử dụng các kỹ thuật phẫu thuật chuyên biệt bao gồm cầu nối lách-thận, hồi-thận hoặc gan-thận).