Xử trí tăng huyết áp trong giai đoạn chu phẫu

TÓM TẮT

Tổng quan – Tăng huyết áp tiền sử là lý do nội khoa phổ biến nhất khiến phẫu thuật bị trì hoãn. Tăng huyết áp được biết đến là một yếu tố nguy cơ gây ra các biến cố tim mạch nghiêm trọng, và nguy cơ này hiển nhiên kéo dài sang cả giai đoạn chu phẫu. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Đáp ứng tim mạch với gây mê – Ở những người có huyết áp bình thường, sự kích hoạt hệ giao cảm trong quá trình khởi mê có thể khiến huyết áp tăng từ 20 đến 30 mmHg và nhịp tim tăng từ 15 đến 20 chu kỳ/phút. Đối với bệnh nhân tăng huyết áp không được điều trị, những đáp ứng này có thể diễn ra mạnh mẽ hơn, với huyết áp tâm thu có thể tăng tới 90 mmHg và nhịp tim tăng tới 40 chu kỳ/phút. Huyết áp động mạch trung bình có xu hướng giảm dần khi thời gian gây mê kéo dài. Sau đó, huyết áp và nhịp tim tăng chậm khi bệnh nhân hồi tỉnh trong giai đoạn hậu phẫu tức thì. Đặc biệt, những người có tiền sử tăng huyết áp có thể ghi nhận sự gia tăng đáng kể các thông số này. (Xem ‘Đáp ứng huyết áp trong gây mê’ ở dưới.)

Tăng huyết áp tiền sử có thể gây ra nhiều đáp ứng tim mạch làm tăng nguy cơ phẫu thuật, bao gồm: rối loạn chức năng tâm trương do phì đại thất trái, rối loạn chức năng tâm thu dẫn đến suy tim sung huyết, suy giảm chức năng thận, cũng như bệnh lý tắc nghẽn mạch máu não và mạch vành. Mức độ rủi ro phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tình trạng tăng huyết áp. (Xem ‘Các nguy cơ chu phẫu liên quan đến tăng huyết áp’ ở dưới.)

Quản lý thuốc hạ huyết áp trước phẫu thuật – Đối với bệnh nhân điều trị tăng huyết áp mạn tính, thông thường có thể tiếp tục duy trì các thuốc hạ huyết áp đường uống. Trong hầu hết các trường hợp, việc tiếp tục dùng thuốc là tương đối an toàn; ngược lại, việc ngưng một số loại thuốc (ví dụ: thuốc chẹn beta, clonidine) có thể gây ra hiện tượng tăng huyết áp dội ngược nghiêm trọng. Do đó, chúng tôi thường duy trì hầu hết các thuốc hạ huyết áp cho đến ngày phẫu thuật, uống với một chút nước vào buổi sáng trước mổ. Tuy nhiên, quyết định tiếp tục hay tạm ngưng các thuốc ức chế men chuyển (ACE), thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB) và thuốc lợi tiểu trước phẫu thuật cần được cá thể hóa, tùy thuộc vào chỉ định của thuốc, huyết áp của bệnh nhân, cũng như loại phẫu thuật và phương pháp gây mê dự kiến. (Xem ‘Quản lý thuốc hạ huyết áp trước phẫu thuật’ ở dưới và “Quản lý thuốc chu phẫu”, phần ‘Thuốc tim mạch’.)

Ngược lại, các thuốc giao cảm trung ương (ví dụ: clonidine, methyldopa và guanfacine) và thuốc chẹn beta có liên quan đến hội chứng cai thuốc cấp tính, có thể dẫn đến các biến cố bất lợi trong giai đoạn chu phẫu; những thuốc này không được ngưng đột ngột. (Xem ‘Hội chứng cai thuốc’ ở dưới.)

Quản lý tăng huyết áp sau phẫu thuật

Chỉ định và lựa chọn điều trị cấp cứu – Bất kỳ bệnh nhân nào có huyết áp tăng mạnh sau phẫu thuật (ví dụ: huyết áp tâm thu tăng kéo dài $\ge$ 180 mmHg và không do đau nặng) cần được điều trị ngay lập tức bằng thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch. (Xem ‘Quản lý tăng huyết áp sau phẫu thuật’ ở dưới và ‘Chỉ định và phương pháp điều trị’ ở dưới.)

Đối với những bệnh nhân điều trị hạ huyết áp bằng đường tiêm do tăng huyết áp nặng sau mổ, hoặc khi không thể tái sử dụng thuốc đường uống, việc lựa chọn thuốc sẽ dựa trên kinh nghiệm của phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê và bác sĩ nội khoa điều trị (xem ‘Lựa chọn thuốc’ ở dưới):

• Để kiểm soát ngắn hạn tình trạng tăng huyết áp nặng sau mổ (ví dụ: huyết áp tâm thu > 180 mmHg), chúng tôi ưu tiên sử dụng labetalol hoặc nicardipine đường tĩnh mạch.

Tái sử dụng thuốc điều trị mạn tính – Ở những bệnh nhân tăng huyết áp mạn tính đã dùng thuốc trước mổ và không cần điều trị cấp cứu bằng đường tiêm, chúng tôi thường cho bệnh nhân dùng lại các thuốc uống thông thường. Tuy nhiên, ngoại trừ thuốc chẹn beta và clonidine, đối với những bệnh nhân không thể dùng thuốc đường uống, không nhất thiết phải tiếp tục sử dụng cùng một nhóm thuốc như trước phẫu thuật.

Điều trị các nguyên nhân gây tăng huyết áp có thể đảo ngược – Cần loại trừ hoặc điều trị các nguyên nhân gây tăng huyết áp có thể khắc phục được như: đau, kích động, tăng CO2 máu, thiếu oxy, quá tải thể tích và căng bàng quang.

Mục tiêu huyết áp – Mục tiêu huyết áp ở bệnh nhân điều trị tăng huyết áp sau phẫu thuật tương đương với quần thể chung. Đối với những bệnh nhân không có tiền sử tăng huyết áp, chúng tôi sẽ ngừng điều trị hạ huyết áp khi tình trạng phẫu thuật đã ổn định và huyết áp đạt mục tiêu trong ít nhất 24 giờ. (Xem ‘Mục tiêu điều trị’ ở dưới.)