Sinh ngả âm đạo hỗ trợ (thủ thuật): Tổng quan

TÓM TẮT

Chỉ định – Cần cân đối giữa lợi ích và nguy cơ của sanh ngả âm đạo có hỗ trợ (sanh bằng dụng cụ) so với mổ lấy thai và các can thiệp ít xâm lấn hơn cho từng bệnh nhân. Việc sử dụng forceps hoặc giác hút là hợp lý khi có chỉ định can thiệp để kết thúc quá trình chuyển dạ và việc sanh hỗ trợ có thể thực hiện an toàn, dễ dàng; nếu không, mổ lấy thai là lựa chọn tối ưu hơn. Các tình huống ưu tiên sanh hỗ trợ hơn mổ lấy thai hoặc các can thiệp ít xâm lấn bao gồm: giai đoạn hai kéo dài khiến người mẹ kiệt sức làm cản trở tiến triển cuộc chuyển dạ, suy thai cần kết thúc cuộc sanh nhanh chóng, và các bệnh lý nội khoa của mẹ cần hạn chế hoặc tránh rặn (nghiệm pháp Valsalva). Việc rút ngắn giai đoạn hai không vì lý do y khoa không phải là chỉ định cho sanh hỗ trợ. (Xem thêm ‘Chỉ định’ ở dưới.)

Điều kiện tiên quyết – Trước khi thực hiện sanh ngả âm đạo có hỗ trợ, lâm sàng cần đảm bảo đáp ứng các điều kiện tiên quyết (ví dụ: đầu thai nhi đã ngả, màng ối đã vỡ, xác định rõ ngôi và thế, gây tê đạt yêu cầu, thai nhi có tuổi thai và kích thước phù hợp, bàng quang người mẹ rỗng) và không có chống chỉ định. (Xem thêm ‘Điều kiện tiên quyết’ và ‘Chống chỉ định’ ở dưới.)

Phân loại

Sanh bằng forceps được phân loại thành sanh ngay cửa âm đạo (outlet), sanh thấp (low) hoặc sanh trung bình (mid), tùy thuộc vào mức độ xuống của đầu thai nhi (hình 1) và mức độ xoay của đầu. (Xem thêm ‘Phân loại’ ở dưới.)

Sanh bằng forceps mức trung bình thường được tránh vì tỷ lệ biến chứng/tử vong chu sinh nghiêm trọng cao hơn so với mổ lấy thai trong giai đoạn hai, đặc biệt khi chỉ định là do đẻ khó. Phương pháp này cũng liên quan đến tỷ lệ tổn thương mẹ cao hơn. Tuy nhiên, các lâm sàng có kinh nghiệm dày dạn về sanh hỗ trợ bằng forceps có thể lựa chọn thực hiện sanh forceps mức trung bình trong một số trường hợp chọn lọc, chẳng hạn như khi suy thai hoặc suy mẹ nghiêm trọng đột ngột, nếu lâm sàng tin rằng có thể đẩy nhanh và thực hiện cuộc sanh hỗ trợ an toàn. Đồng thời, cần chuẩn bị sẵn sàng cho mổ lấy thai. (Xem thêm ‘Kẹp forceps’ ở dưới.)

Lựa chọn dụng cụ – Nhìn chung, hút vacuum thường gây ít tổn thương cho người mẹ hơn so với sanh bằng forceps; dụng cụ hút cũng dễ đặt và yêu cầu mức độ gây tê cho mẹ ít hơn. Ưu điểm của forceps là tỷ lệ thành công cao hơn, ít bị tuột khỏi đầu thai nhi, có thể chọn kích cỡ phù hợp với đầu thai nhi sinh non, có thể dùng để xoay ngôi chủ động và không làm trầm trọng thêm tình trạng chảy máu từ các vết rách da đầu. (Xem thêm ‘Khi nào chọn vacuum so với forceps’ ở dưới.)

Đối với những bệnh nhân sanh hỗ trợ trên 34 tuần và có khả năng thành công cao (ví dụ: thủ thuật sanh ngay cửa âm đạo), chúng tôi khuyến cáo sử dụng vacuum hơn là forceps (Khuyến cáo 2C). Tỷ lệ biến chứng ở mẹ khi dùng vacuum thấp hơn forceps, và biến chứng sơ sinh trong trường hợp này thường thấp với cả hai phương pháp. Khi khả năng thành công không chắc chắn, việc ưu tiên sử dụng forceps có thể làm giảm tỷ lệ thất bại, vì nên tránh việc sử dụng nối tiếp nhiều loại dụng cụ. (Xem thêm ‘Lựa chọn dụng cụ’ và ‘Thử lại lần hai bằng dụng cụ khác’ ở dưới.)

Quy trình thực hiện

• Bảng kiểm – Chúng tôi khuyến cáo sử dụng bảng kiểm trước khi thực hiện thủ thuật và ghi chép hồ sơ sau khi hoàn tất (bảng 1).
• Nhân sự và địa điểm – Cần thông báo và bố trí sẵn sàng đội ngũ nhân viên để mổ lấy thai khẩn cấp. Nếu dự kiến thủ thuật sẽ khó khăn (ví dụ: đầu thai nhi ở mức trung bình), việc thực hiện sanh hỗ trợ ngay tại phòng mổ sẽ giúp chuyển sang mổ lấy thai nhanh chóng hơn nếu thất bại. Một bác sĩ nhi khoa cũng cần được thông báo và có mặt kịp thời. (Xem thêm ‘Chỉ định’ ở dưới.)
• Siêu âm – Nếu không chắc chắn về ngôi hoặc thế của thai nhi, có thể sử dụng siêu âm trong khi sanh để quan sát các cấu trúc trong sọ thai nhi nhằm xác định thế đầu, phương pháp này chính xác hơn khám bằng tay. (Xem thêm ‘Chuẩn bị bệnh nhân’ ở dưới.)
• Cắt tầng sinh môn – Chúng tôi khuyến cáo thực hiện cắt tầng sinh môn có chọn lọc thay vì thực hiện thường quy (Khuyến cáo 1B). Cắt tầng sinh môn có thể được xem xét ở những bệnh nhân có nguy cơ cao tổn thương cơ thắt hậu môn (ví dụ: sanh hỗ trợ bằng forceps ở người con so, sanh hỗ trợ khi thai chỏm quay sau dai dẳng). Chúng tôi gợi ý cắt tầng sinh môn trung bên hoặc bên thay vì cắt đường giữa (Khuyến cáo 2B).
• Vị trí đặt forceps – Hai đầu cánh của forceps phải nằm trên hai má của thai nhi (hình 3).
• Khi nào từ bỏ thủ thuật – Quyết định tiếp tục sanh hỗ trợ là một quá trình liên tục, được đánh giá ngay tại thời điểm thực hiện dựa trên mức độ thành công của từng bước. Nên từ bỏ sanh hỗ trợ nếu: khó đặt dụng cụ, đầu thai nhi không xuống dễ dàng khi kéo, hoặc trẻ không ra đời trong khoảng thời gian hợp lý (ví dụ: 15 đến 20 phút) hoặc sau ba lần kéo mà không có tiến triển. (Xem thêm ‘Khi nào từ bỏ thủ thuật’ ở dưới.)
• Kháng sinh – Đối với bệnh nhân chuẩn bị sanh hỗ trợ, chúng tôi khuyến cáo không dùng kháng sinh dự phòng trước khi sanh (Khuyến cáo 2C).

Sau sanh hỗ trợ có thực hiện cắt tầng sinh môn, chúng tôi gợi ý sử dụng kháng sinh phổ rộng (Khuyến cáo 2C). Việc dùng kháng sinh ở đối tượng này giúp giảm nguy cơ nhiễm trùng tầng sinh môn và bục vết khâu. Chúng tôi sử dụng một liều co-amoxiclav đường tĩnh mạch. Tuy nhiên, việc sử dụng một loại kháng sinh phổ rộng khác hoặc không dùng kháng sinh dự phòng vẫn có thể chấp nhận được, do dữ liệu về hiệu quả còn hạn chế, thiếu dữ liệu so sánh giữa các loại kháng sinh và thiếu dữ liệu dài hạn về tác hại. (Xem thêm ‘Kháng sinh dự phòng’ ở dưới.)

Biến chứng

Tỷ lệ biến chứng ở mẹ và thai nhi/sơ sinh thay đổi rất nhiều tùy thuộc vào nhiều yếu tố tương tác lẫn nhau. Hầu hết các biến chứng liên quan đến sanh hỗ trợ cũng có thể xảy ra trong sanh ngả âm đạo tự nhiên, nhưng tần suất ở sanh tự nhiên thấp hơn. (Xem thêm ‘Tác dụng phụ và biến chứng’ ở dưới.)

Sanh hỗ trợ bằng vacuum làm tăng nguy cơ gây tụ máu dưới màng xương sọ và xuất huyết võng mạc ở trẻ sơ sinh (hình 4) so với sanh bằng forceps hoặc sanh tự nhiên. Các biến chứng này thường tự khỏi và không để lại di chứng. Sanh bằng forceps tiềm ẩn nguy cơ đặc thù là tổn thương dây thần kinh mặt của thai nhi và thường gây tổn thương cấp tính cho mẹ (mức độ có thể nghiêm trọng hơn) so với sanh bằng vacuum hoặc sanh tự nhiên. (Xem thêm ‘Sanh hỗ trợ bằng vacuum’ và ‘Sanh hỗ trợ bằng forceps’ ở dưới.)

Mặc dù tỷ lệ biến chứng sơ sinh ngắn hạn khác nhau giữa các phương pháp, nhưng kết cục phát triển thần kinh dường như tương đương nhau giữa sanh bằng forceps và vacuum. (Xem thêm ‘Kết cục phát triển thần kinh’ ở dưới.)