TÓM TẮT
Mô tả – Việc quản lý bệnh bạch cầu cấp dòng tủy (AML) được định hướng dựa trên mức độ phù hợp (fitness) của bệnh nhân đối với các liệu pháp điều trị.
Đánh giá trước điều trị – Mức độ phù hợp được xác định thông qua đánh giá lâm sàng, chỉ số trạng thái cơ năng (PS) (bảng 1) và chức năng sinh lý (bảng 2), thay vì chỉ dựa vào tuổi tác. (Xem thêm mục ‘Mức độ phù hợp về y khoa’ ở dưới.)
Chúng tôi phân loại mức độ phù hợp như sau:
- Phù hợp về y khoa (Medically fit) – Có thể dung nạp điều trị cường độ cao cho AML (ví dụ: ECOG PS từ 0 đến 2 và chỉ số bệnh đồng mắc Charlson [CCI] từ 0 đến 2), như đã thảo luận riêng. (Xem “Bệnh bạch cầu cấp dòng tủy: Liệu pháp khởi đầu ở người trưởng thành trẻ tuổi, phù hợp về y khoa”.)
- Không phù hợp về y khoa nhưng không suy kiệt (Medically unfit, but not frail) – Ít có khả năng dung nạp liệu pháp cường độ cao do PS suy giảm (ví dụ: ECOG PS 3) hoặc có bệnh đồng mắc đáng kể (ví dụ: CCI 3), nhưng có thể dung nạp các liệu pháp cường độ thấp hơn.
- Suy kiệt (Frail) – Tình trạng suy nhược hoặc bệnh đồng mắc (ví dụ: ECOG PS ≥ 3 và CCI ≥ 3) làm hạn chế các phương pháp điều trị nhằm thay đổi diễn tiến bệnh.
Không phù hợp về y khoa nhưng không suy kiệt – Đối với những bệnh nhân không phù hợp về y khoa, chúng tôi đề nghị điều trị bao gồm thuốc hạ methyl hóa (HMA; ví dụ: azacitidine, decitabine), thay vì cytarabine liều thấp, các thuốc khác hoặc chỉ điều trị hỗ trợ đơn thuần (sơ đồ 1) (Khuyến cáo 2C). Một số chuyên gia chấp nhận cytarabine liều thấp như liệu pháp bước một. (Xem thêm mục ‘Không phù hợp về y khoa nhưng không suy kiệt’ ở dưới.)
Trong một số trường hợp được chọn lọc, có thể phối hợp thêm thuốc thứ hai với HMA:
- Nếu có venetoclax – Khi có sẵn venetoclax, chúng tôi đề nghị điều trị bằng venetoclax phối hợp với HMA, thay vì dùng HMA đơn trị (Khuyến cáo 2B). (Xem thêm mục ‘HMA phối hợp venetoclax’ ở dưới.)
- Đột biến IDH1 – Đối với bệnh nhân AML có đột biến IDH1, chúng tôi khuyến cáo điều trị bằng azacitidine phối hợp với ivosidenib, thay vì dùng HMA đơn trị (Khuyến cáo 1B). (Xem thêm mục ‘HMA phối hợp thuốc ức chế IDH1’ ở dưới.)
- Nếu không có venetoclax – Chúng tôi thường điều trị bằng đơn trị liệu azacitidine hoặc decitabine. (Xem thêm mục ‘Thuốc hạ methyl hóa (HMAs)’ ở dưới.)
- Không đủ điều kiện dùng HMA – Đối với bệnh nhân đã từng điều trị bằng HMA (ví dụ: điều trị hội chứng/u loạn sản tủy [MDS]) hoặc không đủ điều kiện sử dụng (ví dụ: suy gan hoặc suy thận nặng), các lựa chọn điều trị bao gồm cytarabine liều thấp hoặc thuốc điều trị nhắm trúng đích (nếu phù hợp với kết quả phân tích đột biến). (Xem thêm mục ‘Các điều trị thay thế’ ở dưới.)
Theo dõi đáp ứng tủy xương – Thay đổi tùy theo phương pháp điều trị (xem mục ‘Đánh giá đáp ứng’ ở dưới):
- Liệu pháp phối hợp HMA – Đối với bệnh nhân điều trị bằng HMA phối hợp venetoclax hoặc thuốc ức chế IDH1, chúng tôi đánh giá đáp ứng sớm trong chu kỳ đầu tiên (ví dụ: ngày 14 đến 21) do tỷ lệ đáp ứng sớm cao và có thể cần trì hoãn hoặc điều chỉnh liều do tình trạng giảm tế bào máu kéo dài trong tủy xương đã sạch bạch cầu.
Đánh giá lần hai thường được thực hiện sau ba chu kỳ và sau đó lặp lại mỗi ba chu kỳ đối với những bệnh nhân đang trong giai đoạn lui bệnh.
- Các điều trị khác – Chúng tôi đánh giá đáp ứng sau ba chu kỳ điều trị và sau đó đánh giá khi cần thiết.
Bệnh nhân suy kiệt – Đối với những bệnh nhân suy kiệt về y khoa, trọng tâm của quản lý là điều trị hỗ trợ để giảm nhẹ triệu chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống. Một số bệnh nhân suy kiệt có thể chọn nhận các liệu pháp cường độ thấp hơn, như đã thảo luận ở trên. (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân suy kiệt’ ở dưới.)
AML tái phát/kháng trị – Tiên lượng thường kém và chưa có sự đồng thuận về phương pháp điều trị. Các tiếp cận điều trị đã được thảo luận ở trên. (Xem thêm mục ‘AML tái phát hoặc kháng trị’ ở dưới.)