Viêm màng ngoài tim cấp: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

TÓM TẮT

Dịch tễ học và nguyên nhân – Viêm màng ngoài tim cấp (viêm bao màng ngoài tim) là bệnh lý thường gặp nhất của màng ngoài tim, chiếm khoảng 0,1% số bệnh nhân nhập viện và 5% bệnh nhân đến khoa cấp cứu vì đau ngực không do thiếu máu cục bộ. Đa số các trường hợp là vô căn (có khả năng cao nhất là do virus). Các nguyên nhân khác bao gồm nhiễm khuẩn, bệnh lý ác tính và rối loạn tự miễn (bảng 7). Sự phân bố của các nguyên nhân thay đổi tùy theo địa lý và môi trường lâm sàng (bệnh viện tuyến cơ sở so với trung tâm chuyển tuyến chuyên sâu). (Xem mục ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)

Đặc điểm lâm sàng – Viêm màng ngoài tim cấp có thể biểu hiện bằng nhiều dấu hiệu và triệu chứng không đặc hiệu, tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh. Các biểu hiện lâm sàng thường gặp bao gồm đau ngực (điển hình là đau kiểu màng phổi), tiếng cọ màng ngoài tim, thay đổi đặc trưng trên điện tâm đồ (ST chênh lên lan tỏa và PR chênh xuống) và tràn dịch màng ngoài tim. Cần nghi ngờ viêm màng ngoài tim ở những bệnh nhân sốt kéo dài kèm tràn dịch màng ngoài tim hoặc có hình ảnh tim to mới xuất hiện không rõ nguyên nhân. (Xem mục ‘Đặc điểm lâm sàng’ ở dưới.)

Đánh giá chẩn đoán – Đối với tất cả bệnh nhân nghi ngờ viêm màng ngoài tim cấp, đánh giá ban đầu bao gồm khai thác bệnh sử toàn diện, thăm khám lâm sàng, xét nghiệm máu chọn lọc (đánh giá các dấu ấn viêm và tổn thương cơ tim), chụp X-quang ngực, điện tâm đồ (ECG) và siêu âm tim. Các xét nghiệm theo dõi được thực hiện trong một số trường hợp tùy theo nhu cầu, có thể bao gồm đánh giá sâu hơn về xét nghiệm (ví dụ: cấy máu, định lượng kháng thể kháng nhân – ANA, huyết thanh chẩn đoán HIV và virus viêm gan C) và chẩn đoán hình ảnh tim mạch bổ sung. (Xem mục ‘Tiếp cận xét nghiệm chẩn đoán’ ở dưới.)

Chẩn đoán – Viêm màng ngoài tim cấp được chẩn đoán khi có ít nhất hai trong bốn tiêu chuẩn sau (bảng 4) (xem mục ‘Chẩn đoán’ ở dưới):

• Đau ngực điển hình (đau nhói kiểu màng phổi, giảm khi ngồi dậy và nghiêng người về phía trước). (Xem mục ‘Đau ngực’ ở dưới.)
• Tiếng cọ màng ngoài tim (âm thanh thô, nghe như tiếng cọ xát hoặc tiếng rít, nghe rõ nhất bằng màng nghe của ống nghe tại bờ trái xương ức) (video 1). (Xem mục ‘Tiếng cọ màng ngoài tim’ ở dưới.)
• Thay đổi đặc trưng trên ECG (điển hình là ST chênh lên lan tỏa) (dạng sóng 1). (Xem mục ‘Điện tâm đồ’ ở dưới.)
• Tràn dịch màng ngoài tim mới xuất hiện hoặc trầm trọng hơn. (Xem mục ‘Siêu âm tim’ ở dưới.)

Chỉ định nhập viện – Bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp có một hoặc nhiều đặc điểm nguy cơ cao (bao gồm sốt, diễn tiến bán cấp, nghi ngờ chèn ép tim cấp, suy giảm miễn dịch, chấn thương cấp tính, đang điều trị thuốc chống đông đường uống hoặc tăng troponin tim) có nguy cơ cao gặp biến chứng và thường nên được nhập viện để khởi đầu điều trị thích hợp và đẩy nhanh quá trình đánh giá ban đầu toàn diện. Ngược lại, những bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp không biến chứng (tức là nguy cơ thấp) thường có thể được đánh giá và cho về nhà, theo dõi ngoại trú. (Xem mục ‘Đánh giá nguy cơ và nhu cầu nhập viện’ ở dưới.)

Vai trò của xét nghiệm xác định nguyên nhân – Do diễn tiến tương đối lành tính của các nguyên nhân gây viêm màng ngoài tim phổ biến và giá trị chẩn đoán thấp của nhiều xét nghiệm, việc xác định nguyên nhân chính xác cho tất cả bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp là không cần thiết. Đánh giá ban đầu nên tập trung vào việc loại trừ tràn dịch màng ngoài tim lượng nhiều hoặc chèn ép tim cấp, đồng thời xác định những bệnh nhân cần đánh giá toàn diện hơn để loại trừ các nguyên nhân cần điều trị đặc hiệu (ví dụ: bệnh lý ác tính, lao hoặc viêm màng ngoài tim mủ). (Xem mục ‘Xác định nguyên nhân chính xác’ ở dưới.)