U tế bào mầm nội sọ

TÓM TẮT

Dịch tễ học – Các u tế bào mầm (GCT) nội sọ là những khối u não hiếm gặp, thường xuất hiện ở các vị trí đường giữa như vùng tùng hoặc vùng trên yên. Bệnh chủ yếu ảnh hưởng đến thanh thiếu niên và người trẻ tuổi, với đỉnh phát bệnh vào thập kỷ thứ hai của cuộc đời. (Xem thêm mục ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)

Giải phẫu bệnh – U GCT nội sọ bao gồm nhiều loại mô học khác nhau (bảng 1); phân loại chính là phân biệt giữa u germinoma và u tế bào mầm không phải germinoma (NGGCT), vì NGGCT yêu cầu hóa trị liều cao hơn và xạ trị toàn sọ tủy (CSI). (Xem thêm mục ‘Giải phẫu bệnh’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng – Các triệu chứng khởi phát của bệnh nhân u GCT nội sọ tùy thuộc vào vị trí của khối u. U vùng tùng thường gây giãn não thất do tắc nghẽn. U vùng trên yên thường biểu hiện bằng rối loạn chức năng vùng hạ đồi/tuyến yên, bao gồm thiếu hụt arginine vasopressin (AVP-D) và dậy thì muộn hoặc dậy thì sớm. (Xem thêm mục ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Đánh giá và chẩn đoán – Đánh giá ban đầu cho bệnh nhân nghi ngờ u GCT nội sọ nên bao gồm (sơ đồ 1):

• Chẩn đoán hình ảnh thần kinh bằng MRI có và không tiêm thuốc tương phản, bao gồm vùng đầu và toàn bộ cột sống (xem mục ‘Chẩn đoán hình ảnh thần kinh’ ở dưới)
• Định lượng alpha-fetoprotein (AFP) và human chorionic gonadotropin (hCG) trong cả huyết thanh và dịch não tủy (CSF) (xem mục ‘Marker u’ ở dưới)
• Xét nghiệm tế bào học dịch não tủy, thực hiện trước phẫu thuật nếu chọc dò thắt lưng (LP) an toàn, hoặc hai tuần sau phẫu thuật (xem mục ‘Tế bào học CSF’ ở dưới)
• Sinh thiết khối u để xác định chẩn đoán mô bệnh học, đặc biệt ở những bệnh nhân có marker u bình thường (xem mục ‘Sinh thiết và xử trí phẫu thuật ban đầu’ ở dưới)

Xử trí u germinoma (sơ đồ 2)

• U germinoma khu trú – Đối với bệnh nhân u germinoma khu trú, chúng tôi khuyến cáo điều trị bao gồm xạ trị (RT) toàn bộ não thất kết hợp xạ trị bổ sung (boost) vào khối u nguyên phát, thay vì chỉ dùng CSI hoặc hóa trị đơn thuần (Khuyến cáo 1B).

  Xạ trị có thể được chỉ định đơn độc hoặc phối hợp với hóa trị bổ trợ trước phẫu thuật (neoadjuvant) gốc platinum, giúp giảm liều xạ trị cho những bệnh nhân đạt đáp ứng hoàn toàn (CR). Đối với hầu hết bệnh nhân trẻ tuổi (ví dụ: < 10 tuổi), chúng tôi đề xuất hóa trị bổ trợ trước phẫu thuật kết hợp xạ trị điều chỉnh theo đáp ứng (Khuyến cáo 2C). Ở bệnh nhân lớn tuổi hơn, lợi ích và tác hại tương đương nhau, do đó xạ trị đơn thuần vẫn là một lựa chọn hợp lý thay cho liệu pháp phối hợp. (Xem thêm mục ‘Lựa chọn liệu pháp’ ở dưới.)

  Liều xạ trị khuyến cáo thay đổi tùy thuộc vào việc có sử dụng hóa trị bổ trợ trước phẫu thuật hay không. (Xem mục ‘Tiếp cận xạ trị đơn thuần’ và ‘Phối hợp hóa trị và xạ trị’ ở dưới.)

• U germinoma lan tỏa – Xạ trị toàn sọ tủy (CSI) vẫn là tiêu chuẩn vàng trong điều trị u germinoma lan tỏa. (Xem thêm mục ‘U germinoma lan tỏa’ ở dưới.)

Xử trí u NGGCT (sơ đồ 2)

• U quái trưởng thành – Nên thực hiện phẫu thuật cắt bỏ tối đa an toàn cho những bệnh nhân có chẩn đoán mô học là u quái trưởng thành qua sinh thiết và có marker u bình thường. Cắt bỏ hoàn toàn u quái trưởng thành được xem là điều trị triệt để mà không cần điều trị bổ trợ thêm. (Xem thêm mục ‘U quái trưởng thành’ ở dưới.)
• Các loại NGGCT khác – Đối với tất cả các loại NGGCT khác, chúng tôi khuyến cáo điều trị phối hợp cả hóa trị gốc platinum và xạ trị, thay vì chỉ dùng đơn độc một trong hai (Khuyến cáo 1B). Về xạ trị, chúng tôi đề xuất CSI kết hợp xạ trị bổ sung vào khối u thay vì chỉ xạ trị vùng hẹp (Khuyến cáo 2B). (Xem thêm mục ‘Hóa trị phối hợp CSI’ ở dưới.)

  Mặc dù dữ liệu ban đầu từ thử nghiệm ACNS1123 cho thấy phần lớn bệnh nhân NGGCT khu trú đạt đáp ứng hoàn toàn (CR) hoặc đáp ứng một phần (PR) với hóa trị bổ trợ trước phẫu thuật có vẻ được chữa khỏi chỉ bằng xạ trị toàn não thất và xạ trị bổ sung khối u, nhưng vẫn cần thêm thời gian để theo dõi dữ liệu. Do đó, vai trò của xạ trị vùng hẹp ở bệnh nhân NGGCT khu trú vẫn còn gây tranh cãi. (Xem thêm mục ‘Vai trò tiềm năng của giảm liều xạ trị’ ở dưới.)

Vai trò của phẫu thuật “kiểm tra lại” (second-look surgery) – Ở những bệnh nhân còn khối u tồn dư sau hóa trị và xạ trị, nên cân nhắc kỹ việc thực hiện phẫu thuật “kiểm tra lại”. (Xem thêm mục ‘Phẫu thuật kiểm tra lại’ ở dưới.)