Thang điểm vôi hóa động mạch vành (CAC): Tổng quan và ứng dụng lâm sàng

TÓM TẮT

Bối cảnh

• Sự hiện diện của canxi động mạch vành (CAC) ở bệnh nhân không triệu chứng là một thước đo đã được chuẩn hóa đối với xơ vữa động mạch dưới lâm sàng (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới).
• Ưu điểm của chẩn đoán hình ảnh CAC so với can thiệp hoặc chụp cắt lớp vi tính mạch vành (CCTA) bao gồm: quy trình chuẩn bị bệnh nhân đơn giản, không cần dùng thuốc cản quang iod tĩnh mạch và liều bức xạ hiệu dụng thấp (Xem ‘Chẩn đoán hình ảnh CAC’ ở dưới).
• Thang điểm Agatston được sử dụng để định lượng điểm CAC (Xem ‘Định lượng CAC’ ở dưới).
• Bác sĩ lâm sàng có thể xác định bách phân vị CAC của bệnh nhân so với những người cùng độ tuổi, giới tính và chủng tộc thông qua công cụ tính toán của Nghiên cứu Đa chủng tộc về Xơ vữa động mạch (MESA) (Xem ‘Bách phân vị CAC và công cụ tính toán’ ở dưới).

Giá trị lâm sàng

CAC có giá trị lâm sàng trong việc dự báo nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa (ASCVD) và hỗ trợ định hướng điều trị dự phòng ASCVD (ví dụ: dùng aspirin, statin, thay đổi lối sống tích cực) (Xem ‘Tổng quan về giá trị lâm sàng’ ở dưới).

Đối tượng chỉ định tầm soát CAC

• Chúng tôi chỉ định tầm soát CAC cho một số người trưởng thành không triệu chứng từ 40 tuổi trở lên có nguy cơ từ trung bình đến cao (nguy cơ ASCVD 10 năm từ 7,5% đến <20%) theo công cụ tính toán nguy cơ Pooled Cohort của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) (công cụ tính toán 1) (Xem ‘Lựa chọn bệnh nhân tầm soát CAC’ ở dưới).
• Ở một số bệnh nhân có nguy cơ ranh giới (nguy cơ ASCVD 10 năm từ 5% đến 7,5%), CAC có thể đóng vai trò là yếu tố quyết định phân loại nguy cơ, đặc biệt đối với những trường hợp kết quả CAC có thể làm thay đổi quyết định điều trị hoặc mức độ chấp nhận của bệnh nhân đối với việc dùng statin và cường độ điều chỉnh các yếu tố nguy cơ ASCVD (Xem “Đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa để dự phòng tiên phát ở người trưởng thành”, phần ‘Các yếu tố tăng cường nguy cơ’).

Đối tượng không chỉ định tầm soát CAC

• Không tầm soát cho bệnh nhân có nguy cơ thấp (<5%) hoặc nguy cơ rất cao (≥20%).
• Không sử dụng tính điểm CAC như một công cụ chẩn đoán ban đầu cho bệnh nhân có các triệu chứng nghi ngờ thiếu máu cơ tim (Xem ‘Lựa chọn bệnh nhân tầm soát CAC’ ở dưới và “Chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn cho bệnh nhân có nguy cơ thấp đến trung bình bị hội chứng mạch vành cấp”).

Xử trí

• Chúng tôi tư vấn cho tất cả bệnh nhân thay đổi lối sống và kiểm soát các yếu tố nguy cơ ASCVD.
• Ở bệnh nhân có điểm CAC (Agatston) ≥100 hoặc bách phân vị >75 theo tuổi, giới tính và chủng tộc, chúng tôi khuyến cáo điều trị bằng statin (và/hoặc các thuốc hạ lipoprotein tỷ trọng thấp khác nếu cần) nếu nồng độ cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C) từ 100 đến 190 mg/dL (Khuyến cáo 1B). Với bệnh nhân có CAC ≥100 và dưới 70 tuổi, chúng tôi cũng cân nhắc điều trị bằng aspirin liều thấp (Xem ‘Điểm CAC ≥100 hoặc bách phân vị >75 theo tuổi, giới tính và chủng tộc’ ở dưới, “Liệu pháp hạ cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp trong dự phòng tiên phát bệnh tim mạch” và “Tổng quan về dự phòng tiên phát bệnh tim mạch ở người trưởng thành”).
• Cân nhắc sử dụng statin cho bệnh nhân có điểm CAC từ 1 đến 99 hoặc bách phân vị <75 và LDL-C từ 100 đến 190 mg/dL, dựa trên sự thảo luận và đồng thuận giữa bác sĩ và bệnh nhân (Xem ‘Điểm CAC từ 1 đến 99 hoặc bách phân vị <75 theo tuổi, giới tính và chủng tộc’ ở dưới).
• Bệnh nhân có điểm canxi bằng 0 và không có các yếu tố nguy cơ thuyết phục khác (ví dụ: đái tháo đường, hút thuốc lá đang hoạt động, tăng huyết áp, tiền sử gia đình mắc bệnh mạch vành sớm) có nguy cơ ASCVD 10 năm thấp và không cần điều trị bằng statin hay aspirin. Thực hiện phân tầng nguy cơ lại sau 5 năm (Xem ‘Theo dõi dựa trên điểm CAC’ ở dưới và “Liệu pháp hạ cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp trong dự phòng tiên phát bệnh tim mạch”).
• Đối với bệnh nhân tình cờ phát hiện CAC trên phim CT ngực không đồng bộ (nongated) chụp vì lý do khác, chúng tôi áp dụng hướng tiếp cận điều trị tương tự như những bệnh nhân được chỉ định chụp tính điểm CAC chủ động (Xem ‘CAC tình cờ’ ở dưới).

Theo dõi dựa trên điểm CAC (xem ‘Theo dõi dựa trên điểm CAC’ ở dưới)

• Chúng tôi chỉ thực hiện chụp lại CAC nếu kết quả có khả năng làm thay đổi khuyến cáo điều trị.
• Với bệnh nhân có điểm CAC ban đầu bằng 0, có thể thực hiện xét nghiệm lại sau 3 đến 7 năm tùy theo nguy cơ ASCVD (Xem ‘CAC bằng 0 tại thời điểm ban đầu’ ở dưới).
• Không khuyến cáo tính điểm CAC định kỳ cho bệnh nhân đã xác định có CAC (>0), đặc biệt là những người có CAC >100, vì việc đo lường lặp lại hiếm khi làm thay đổi hướng xử trí. Chúng tôi cũng khuyến cáo không tính điểm CAC định kỳ để đánh giá hiệu quả của liệu pháp hạ cholesterol.

Giá trị tiên lượng theo nhóm bệnh nhân

Có sự khác biệt về tỷ lệ hiện mắc nhưng không có sự khác biệt về giá trị tiên lượng của CAC giữa các nhóm bệnh nhân khác nhau (Xem ‘Giá trị tiên lượng theo nhóm bệnh nhân’ ở dưới).