Điều trị hen suyễn nặng ở trẻ vị thành niên và người lớn

TÓM TẮT

Định nghĩa – Theo phân loại của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS), “hen nặng” được định nghĩa là những bệnh nhân cần điều trị bằng glucocorticoid (GC) đường hít liều cao hoặc GC đường uống gần như liên tục để duy trì kiểm soát hen (bảng 1). (Xem phần ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Nguyên tắc điều trị chung

• Kế hoạch hành động trong hen – Tất cả bệnh nhân hen nặng nên có một kế hoạch hành động bằng văn bản; kế hoạch này có thể dựa trên triệu chứng, dựa trên lưu lượng đỉnh (peak-flow), hoặc kết hợp cả hai.
• Giáo dục bệnh nhân – Cần quan sát và chỉnh sửa kỹ thuật sử dụng bình xịt/hít khi cần thiết.
• Đánh giá và kiểm soát yếu tố khởi phát – Cần kiểm soát tối đa việc tiếp xúc với các yếu tố khởi phát hen (ví dụ: thú nuôi, mạt bụi nhà, phơi nhiễm tại nơi làm việc, khói thuốc lá) (bảng 2). Tuy nhiên, các biện pháp kiểm soát dị nguyên sẽ ít hoặc không mang lại lợi ích đối với những bệnh nhân không có thành phần dị ứng trong bệnh lý. (Xem ‘Đánh giá và giảm thiểu các yếu tố góp phần’ ở dưới.)
• Đánh giá bệnh đồng mắc

  Các bệnh đồng mắc thường gặp có thể ảnh hưởng đến tình trạng hen bao gồm béo phì, hút thuốc hoặc vaping, ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, viêm mũi dị ứng, viêm xoang mạn tính và bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Đặc biệt, cần nỗ lực tối đa để giúp bệnh nhân cai thuốc lá vì hút thuốc kéo dài là một yếu tố nguy cơ gây tử vong ở bệnh nhân hen. (Xem ‘Đánh giá và giảm thiểu các yếu tố góp phần’ ở dưới.)

  Bệnh nhân cần được đánh giá các bệnh lý khác liên quan đến viêm type 2 (ví dụ: viêm da cơ địa, viêm mũi xoang mạn tính [CRS] có polyp mũi [NP], bệnh aspergillosis phế quản phổi dị ứng [ABPA], u hạt đa mạch với tăng bạch cầu ái toan [EGPA]), vì việc phối hợp quản lý các bệnh này có thể ảnh hưởng đến lựa chọn điều trị và cải thiện kiểm soát hen. (Xem ‘Chẩn đoán thay thế và bệnh đồng mắc viêm type 2’ ở dưới.)

Tối ưu hóa liệu pháp kiểm soát tiêu chuẩn

• Liệu pháp kiểm soát thông thường – Bệnh nhân hen nặng nên được điều trị kiểm soát bằng GC hít liều trung bình hoặc cao phối hợp với thuốc kích thích beta-2 tác dụng kéo dài (LABA). Thông thường, bệnh nhân cũng đã được thử nghiệm thuốc kháng muscarinic tác dụng kéo dài (LAMA) hoặc thuốc kháng leukotriene theo phác đồ tăng bậc tiêu chuẩn được khuyến cáo bởi các hướng dẫn quốc gia và quốc tế (bảng 3 và bảng 4). (Xem “Theo dõi và điều chỉnh liều điều trị hen ở thanh thiếu niên và người lớn”, phần ‘Bệnh nhân sử dụng ICS-LABA liều trung bình (Bậc 4)’ và “Theo dõi và điều chỉnh liều điều trị hen ở thanh thiếu niên và người lớn”, phần ‘Kiểm soát kém dù đã dùng ba loại thuốc duy trì (Bậc 5)’.)
• Liệu pháp bổ trợ – Đối với những bệnh nhân không đạt được kiểm soát thỏa đáng khi phối hợp GC hít liều cao và LABA, chúng tôi đề xuất bổ sung hoặc thay thế bằng một thuốc kiểm soát khác (Khuyến cáo 2C). Các lựa chọn bao gồm thuốc kháng leukotriene hoặc tiotropium. Thuốc bổ sung nên được ngừng nếu tình trạng kiểm soát hen không cải thiện sau một thời gian thử nghiệm hợp lý. (Xem ‘Tối ưu hóa liệu pháp kiểm soát tiêu chuẩn’ ở dưới.)
• Giảm thiểu glucocorticoid toàn thân – GC đường uống có tác dụng mạnh và hiệu quả trong kiểm soát hen nhưng gây ra nhiều tác dụng phụ đáng kể khi sử dụng kéo dài nhiều tháng hoặc nhiều năm. Khi có thể, chúng tôi tránh liệu pháp GC đường uống duy trì và ưu tiên sử dụng các thuốc sinh học. (Xem ‘Giảm thiểu glucocorticoid toàn thân’ ở dưới.)

Hen không kiểm soát được kéo dài

• Bệnh nhân có dấu ấn viêm type 2 tăng – Đối với những bệnh nhân hen nặng không kiểm soát được bằng các liệu pháp tiêu chuẩn, có số lượng bạch cầu ái toan trong máu (BEC) tăng hoặc nồng độ nitric oxide thở ra phân đoạn (FeNO) tăng và không đang điều trị GC toàn thân mạn tính, chúng tôi khuyến cáo bổ sung thuốc sinh học nhắm vào viêm type 2 như: kháng IgE (omalizumab), kháng IL-5 (mepolizumab, benralizumab, reslizumab), kháng tiểu đơn vị alpha IL-4 (dupilumab), hoặc kháng lymphopoietin mô đệm tuyến ức (TSLP; tezepelumab), thay vì dùng GC đường uống (Khuyến cáo 1B). Việc lựa chọn thuốc sinh học dựa trên một số đặc điểm của bệnh nhân (ví dụ: tuổi, tuổi khởi phát hen, nồng độ IgE, số lượng bạch cầu ái toan trong máu, bệnh đồng mắc), đặc điểm dùng thuốc (tần suất, khả năng tự dùng tại nhà) và sự sẵn có của thuốc (bảng 9 và sơ đồ 2). (Xem ‘Hen nặng không kiểm soát được kéo dài’ ở dưới.)
• Bệnh nhân không có dấu ấn viêm type 2 tăng – Đối với những bệnh nhân hen nặng không kiểm soát được, không có bằng chứng viêm type 2 và không đang điều trị GC toàn thân mạn tính, chúng tôi đề xuất bổ sung tezepelumab thay vì GC đường uống hoặc các thuốc khác (Khuyến cáo 2B). Omalizumab là một lựa chọn thay thế hợp lý cho những bệnh nhân không tăng các dấu ấn viêm nhưng có tăng IgE và nhạy cảm với các kháng nguyên quanh năm. (Xem ‘Hen nặng không kiểm soát được kéo dài’ ở dưới.)
• Bệnh nhân đang điều trị glucocorticoid toàn thân mạn tính – Đối với những bệnh nhân hen nặng không kiểm soát được đang điều trị GC đường uống mạn tính, chúng tôi khuyến cáo dùng dupilumab hoặc thuốc sinh học kháng IL-5/5R để hỗ trợ giảm liều GC thay vì tiếp tục điều trị GC đường uống (Khuyến cáo 1B). Việc lựa chọn thuốc dựa trên các dấu ấn sinh học type 2, mức độ nhạy cảm với dị nguyên môi trường và bệnh đồng mắc (sơ đồ 1). (Xem ‘Hen nặng không kiểm soát được kéo dài’ ở dưới.)
• Đáp ứng không tối ưu với liệu pháp sinh học ban đầu – Những bệnh nhân hen vẫn không kiểm soát được hoặc tiếp tục xuất hiện các đợt cấp sau 4 đến 6 tháng thử nghiệm liệu pháp sinh học có thể hưởng lợi từ việc chuyển sang một loại thuốc sinh học thay thế. Chúng tôi áp dụng cách tiếp cận tương tự như khi lựa chọn thuốc sinh học ban đầu (sơ đồ 1 và sơ đồ 2), nhưng thường sẽ chọn một thuốc có đích tác động khác mà bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn chỉ định (bảng 9). (Xem ‘Đáp ứng không tối ưu với liệu pháp sinh học ban đầu’ ở dưới.)

Lựa chọn cho bệnh nhân không thể sử dụng thuốc sinh học

• Nhóm macrolid – Đối với những bệnh nhân thường xuyên xuất hiện các đợt cấp liên quan đến nhiễm trùng hoặc có kết quả cấy đờm dương tính mà không thể dùng liệu pháp sinh học, chúng tôi đề xuất thử nghiệm điều trị azithromycin mạn tính (Khuyến cáo 2C).
• Tạo hình đường thở bằng nhiệt – Tạo hình đường thở bằng nhiệt (BT) sử dụng nhiệt lượng (thông qua sóng vô tuyến) tác động đích vào đường dẫn khí. Do rủi ro của thủ thuật và mức độ cải thiện hen khiêm tốn, chúng tôi hiếm khi sử dụng BT. Bệnh nhân được chỉ định cần đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn (bảng 12) và thực hiện thủ thuật trong khuôn khổ các nghiên cứu đăng ký hoặc thử nghiệm lâm sàng. (Xem ‘Tạo hình đường thở bằng nhiệt’ ở dưới.)

Liệu pháp giảm liều – Khi đã đạt được kiểm soát hen, bước đầu tiên là giảm liều và ngừng GC đường uống. Việc giảm liều các thuốc kiểm soát khác dựa trên hiệu quả điều trị ghi nhận được, sự xuất hiện của các tác dụng không mong muốn, nguyện vọng của bệnh nhân và cân nhắc về chi phí. Phương pháp tối ưu để giảm liều thuốc sinh học ở những bệnh nhân kiểm soát tốt hiện vẫn chưa được xác định và còn thiếu các nghiên cứu. (Xem ‘Liệu pháp giảm liều’ ở dưới.)