TÓM TẮT
Biểu hiện lâm sàng – Xuất huyết tiêu hóa trên (XHTHT) có thể biểu hiện bằng nôn ra máu (máu tươi hoặc chất giống bã cà phê) và/hoặc đi ngoài phân đen (phân đen, nát như nhựa đường). Đặc điểm của phân không phải là chỉ số đáng tin cậy để xác định nguồn chảy máu. Mặc dù phân đen gợi ý XHTHT, tình trạng này cũng có thể gặp ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới đoạn gần. Ngược lại, những trường hợp XHTHT ồ ạt với thời gian vận chuyển trong ruột nhanh đôi khi biểu hiện bằng đi ngoài ra máu đỏ, đặc biệt là ở trẻ nhũ nhi hoặc trẻ tập đi. (Xem thêm ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)
Nguyên nhân – Các nguyên nhân phổ biến nhất gây XHTHT ở trẻ em thay đổi tùy theo độ tuổi và khu vực địa lý. Tại Bắc Mỹ và các nước châu Âu, những nguyên nhân thường gặp nhất bao gồm rách Mallory-Weiss, loét dạ dày và tá tràng (thường liên quan đến thuốc chống viêm không steroid [NSAIDs]), viêm thực quản, viêm dạ dày và giãn tĩnh mạch (bảng 1). XHTHT diễn tiến rất nhanh là đặc trưng của xuất huyết do giãn tĩnh mạch và có thể là triệu chứng khởi phát của tăng áp lực tĩnh mạch cửa. (Xem thêm ‘Nguyên nhân’ ở dưới.)
Đánh giá lâm sàng – Quy trình đánh giá ban đầu và ổn định tình trạng bệnh nhân XHTHT được tóm tắt trong sơ đồ (sơ đồ 1).
Đánh giá nhanh – Việc đánh giá ban đầu bệnh nhân XHTHT bao gồm đánh giá sự ổn định về huyết động và mức độ nghiêm trọng của tình trạng chảy máu. (Xem thêm ‘Đánh giá nhanh’ ở dưới.) Các đặc điểm của XHTHT cấp tính mức độ nặng được trình bày trong bảng (bảng 3). (Xem thêm ‘Mức độ nghiêm trọng của xuất huyết’ ở dưới.)
Hỏi bệnh và khám thực thể – Đặc điểm của nôn, các triệu chứng đi kèm và bệnh lý nền giúp xác định nguyên nhân gây chảy máu khả thi nhất, như được tóm tắt trong bảng (bảng 4). Khi khám thực thể, các dấu hiệu quan trọng cần lưu ý bao gồm vết bầm tím, xuất huyết điểm hoặc chảy máu niêm mạc (gợi ý rối loạn đông máu hoặc chấn thương), cũng như lách to (gợi ý tăng áp lực tĩnh mạch cửa) (bảng 5). Các điểm mấu chốt cần xem xét gồm:
- Tiền sử sử dụng NSAIDs gần đây: đây là yếu tố nguy cơ quan trọng gây viêm dạ dày và bệnh loét dạ dày tá tràng.
- Tiền sử nôn không ra máu thường xuyên, oẹ hoặc ho mạnh trước khi khởi phát XHTHT: gợi ý rách Mallory-Weiss.
- Tiền sử chảy máu cam và/hoặc có dấu hiệu máu ở mũi và vòm họng: gợi ý nguồn chảy máu từ vòm họng. Máu nuốt xuống từ vòm họng có thể biểu hiện bằng nôn ra máu hoặc phân đen và có thể khó phân biệt với XHTHT. (Xem thêm ‘Các tình trạng giả XHTHT’ ở dưới và ‘Khám thực thể’ ở dưới.)
Xử trí – Việc xử trí XHTHT tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng và diễn tiến lâm sàng (sơ đồ 1).
XHTHT mức độ không nghiêm trọng – Hầu hết bệnh nhân đến khoa cấp cứu vì XHTHT có tình trạng chảy máu không nghiêm trọng và có nguyên nhân rõ ràng (ví dụ: hội chứng Mallory-Weiss, viêm dạ dày). Đối với những bệnh nhân này, chăm sóc hỗ trợ kết hợp theo dõi thường là đủ, thông thường kèm theo ức chế acid. Những bệnh nhân nôn kéo dài do viêm dạ dày ruột do virus cấp tính có thể đáp ứng tốt với ondansetron. Hướng xử trí tiếp theo tùy thuộc vào nguồn chảy máu được xác định và diễn tiến lâm sàng trong quá trình đánh giá. (Xem thêm ‘Bệnh nhân XHTHT mức độ không nghiêm trọng’ ở dưới.)
XHTHT cấp tính mức độ nặng – Trẻ em bị XHTHT nặng cần được hồi sức tại đơn vị chăm sóc cấp cứu (khoa cấp cứu hoặc đơn vị hồi sức tích cực – ICU) với sự hội chẩn của bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa. Ưu tiên hàng đầu là đạt được sự ổn định về huyết động, sau đó mới xác định và điều trị nguồn chảy máu. (Xem thêm ‘Bệnh nhân XHTHT nặng hoặc kéo dài’ ở dưới.)
Ổn định ban đầu – Bệnh nhân XHTHT nặng cần được ổn định và theo dõi chặt chẽ tại ICU trước khi nội soi. Bệnh nhân có huyết động không ổn định (nhịp tim nhanh, tưới máu kém, tụt huyết áp) cần được hồi sức dịch; truyền hồng cầu (RBC) có thể cần thiết ở những bệnh nhân mất máu nhiều. Nếu có rối loạn đông máu, cần được điều chỉnh trước khi tiến hành nội soi. (Xem thêm ‘Ổn định tình trạng’ ở dưới, ‘Truyền máu’ ở dưới và ‘Điều chỉnh rối loạn đông máu’ ở dưới.)
Ức chế acid – Đối với tất cả bệnh nhân XHTHT có ý nghĩa lâm sàng, chúng tôi đề nghị điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton (PPI; ví dụ: esomeprazole, pantoprazole) (Khuyến cáo 2C). Ở bệnh nhân XHTHT cấp tính mức độ nặng, PPI được dùng đường tĩnh mạch (IV) và bắt đầu trong quá trình xử trí ban đầu trước khi nội soi. Hướng dẫn liều dùng được cung cấp trong bảng (bảng 6). Liều dùng tiếp theo tùy thuộc vào kết quả nội soi. (Xem thêm ‘Ức chế acid’ ở dưới.)
Xử trí trước nội soi – Việc đặt ống thông dạ dày không cần thiết đối với hầu hết bệnh nhân XHTHT. Đối với bệnh nhân XHTHT cấp tính nặng, có thể dùng erythromycin hoặc rửa dạ dày bằng ống thông ngay trước khi nội soi để loại bỏ máu tươi hoặc các chất cặn bã trong dạ dày, giúp tạo điều kiện thuận lợi cho việc quan sát khi nội soi. (Xem thêm ‘Ống thông dạ dày (thường không cần thiết)’ ở dưới.)
Nội soi – Nội soi tiêu hóa trên nên được thực hiện ở bệnh nhân XHTHT cấp tính nặng hoặc xuất huyết mức độ nhẹ hơn nhưng kéo dài hoặc tái phát. Nội soi thường cho phép xác định nguồn chảy máu, phân tầng nguy cơ về khả năng tiếp tục chảy máu và có thể thực hiện các can thiệp điều trị (ví dụ: đối với loét chảy máu hoặc xuất huyết do giãn tĩnh mạch). (Xem thêm ‘Nội soi’ ở dưới.)
Điều trị nguyên nhân căn bản – Nếu xác định được nguồn chảy máu qua nội soi, việc điều trị nên tập trung vào nguyên nhân cụ thể, như đã thảo luận trong các bài review chuyên đề riêng biệt:
- Hội chứng Mallory-Weiss (xem “Hội chứng Mallory-Weiss”, phần ‘Xử trí sau nội soi’)
- Loét dạ dày và tá tràng (xem “Tổng quan về điều trị loét dạ dày tá tràng xuất huyết”)
- Viêm thực quản và viêm dạ dày (xem “Bệnh trào ngược dạ dày thực quản ở trẻ em và thanh thiếu niên: Xử trí”, phần ‘Viêm thực quản’)
- Giãn tĩnh mạch (xem “Các phương pháp cầm máu ở bệnh nhân xuất huyết do giãn tĩnh mạch cấp tính”)