Rối loạn khoáng chất và xương trong bệnh thận mạn ở trẻ em (CKD-MBD)

TÓM TẮT

Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng ‒ Ở trẻ mắc bệnh thận mạn (CKD), những bất thường về chuyển hóa khoáng chất và xương thường xuất hiện sớm và phổ biến. Nếu không được điều trị, những bệnh nhân này sẽ tiến triển thành rối loạn khoáng chất và xương trong bệnh thận mạn (CKD-MBD). Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của CKD-MBD thay đổi tùy theo mức độ nghiêm trọng của CKD (bảng 1) và các can thiệp điều trị (xem phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ và ‘Sinh lý bệnh’ ở dưới):

• CKD giai đoạn sớm – Trong giai đoạn sớm (G2), dấu hiệu đầu tiên của CKD-MBD là tăng nồng độ hormone tuyến cận giáp (PTH) huyết thanh, cho thấy tình trạng cường tuyến cận giáp thứ phát. Cơ chế này có xu hướng duy trì nồng độ canxi và phospho huyết thanh ở mức bình thường.
• CKD giai đoạn muộn – Trong giai đoạn muộn (từ G4 trở đi), khả năng bù trừ của cường tuyến cận giáp không còn đủ, khiến bệnh nhân tăng phospho máu và hạ canxi máu nếu không được điều trị thích hợp. Những bệnh nhân không được điều trị sẽ xuất hiện ngày càng nhiều triệu chứng như đau xương, gãy xương, khó khăn khi đi lại và/hoặc biến dạng khung xương như biến dạng vẹo trong (varus) hoặc vẹo ngoài (valgus) của các xương dài.

Theo dõi và giám sát ‒ Việc theo dõi và giám sát nồng độ PTH, canxi, phospho và alkaline phosphatase toàn phần trong huyết thanh nên được thực hiện ở tất cả trẻ em mắc CKD, bắt đầu từ giai đoạn G2 (bảng 2). (Xem thêm phần ‘Theo dõi và giám sát CKD-MBD’ ở dưới.)

Chẩn đoán ‒ Chẩn đoán CKD-MBD được xác lập khi bệnh nhân thỏa mãn một trong các tiêu chuẩn của rối loạn này. Điều này thường xảy ra khi phát hiện bất thường trong xét nghiệm (thường là tăng PTH) trong quá trình theo dõi trẻ em mắc CKD từ giai đoạn G2 đến G4. Việc tăng nồng độ yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 23 (FGF23), bất thường các dấu ấn chuyển hóa xương hoặc độ bền của xương, hoặc vôi hóa ngoài xương cũng thỏa mãn định nghĩa về CKD-MBD nhưng hiếm khi cần thiết để chẩn đoán. Sinh thiết xương rất ít khi được thực hiện trên lâm sàng. (Xem thêm phần ‘Định nghĩa’ và ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Mục tiêu điều trị ‒ Mục tiêu điều trị là phòng ngừa và điều trị cường tuyến cận giáp thứ phát nhằm ngăn chặn các bệnh lý về xương (viêm xương xơ nang và loạn dưỡng xương hỗn hợp), đồng thời tránh gây ra bệnh xương vô động hoặc nhuyễn xương do điều trị quá mức. Chúng tôi hướng tới việc duy trì PTH ở mức gần bình thường cho trẻ CKD giai đoạn G2 đến G3, cao hơn một chút so với giới hạn trên của mức bình thường đối với giai đoạn G4, và gấp 2 đến 3 lần giới hạn trên đối với những bệnh nhân chạy thận nhân tạo. (Xem thêm phần ‘Tổng quan’ ở dưới.)

Phương pháp điều trị ‒ Việc phòng ngừa và điều trị cường tuyến cận giáp thứ phát bao gồm:

• Cân bằng phospho – Để ngăn ngừa tích tụ phospho và tăng phospho máu:
  • Hạn chế phospho trong chế độ ăn là can thiệp ban đầu. Mục tiêu về lượng phospho nạp vào hàng ngày tối đa dựa trên độ tuổi của trẻ, nồng độ PTH và phospho huyết thanh. (Xem thêm phần ‘Hạn chế phospho trong chế độ ăn’ ở dưới.)
  • Đối với những bệnh nhân có nồng độ phospho huyết thanh trên mức mục tiêu dù đã hạn chế chế độ ăn, chúng tôi đề xuất bổ sung thuốc gắn phospho thay vì chỉ hạn chế chế độ ăn đơn thuần (Khuyến cáo 2C). Thuốc gắn phospho giúp giảm hiệu quả nồng độ phospho huyết thanh, vốn là yếu tố trung gian chính gây ra CKD-MBD.
  • Việc lựa chọn thuốc gắn phospho tùy thuộc vào sự sẵn có, khả năng dung nạp của bệnh nhân và nồng độ canxi huyết thanh. Đối với bệnh nhân không tăng canxi máu, có thể sử dụng thuốc gắn phospho gốc canxi hoặc sevelamer. Không nên dùng thuốc gắn phospho gốc canxi cho bệnh nhân tăng canxi máu vì nguy cơ vôi hóa mô mềm. Không sử dụng canxi citrate, nhôm hydroxide và thuốc kháng acid chứa magie cho trẻ em mắc CKD do các tác dụng phụ tiềm tàng. (Xem thêm phần ‘Thuốc gắn phospho’ ở dưới.)
• Liệu pháp Vitamin D – Trẻ em mắc CKD có thể có nồng độ 25-hydroxyvitamin D (25-OHD) huyết thanh thấp, do đó thường cần bổ sung vitamin D. Mục tiêu là duy trì nồng độ 25-OHD huyết thanh trong khoảng bình thường (>30 đến 48 ng/mL [75 đến 120 nmol/L]) và PTH trong khoảng mục tiêu (bảng 2). Đối với hầu hết trẻ em mắc CKD giai đoạn G2 đến G4, sử dụng dẫn xuất 25-hydroxyvitamin D (ergocalciferol hoặc cholecalciferol) là phù hợp. Những trẻ tăng PTH và hạ canxi máu nhưng nồng độ 25-OHD và phospho trong khoảng mục tiêu thì cần dùng calcitriol. Ngoài ra, chúng tôi đề xuất dùng calcitriol cho bệnh nhân CKD giai đoạn G5 (hoặc đang chạy thận), tăng PTH và nồng độ 25-OHD bình thường, ngay cả khi không hạ canxi máu (Khuyến cáo 2C). Đối với nhóm này, mục tiêu là duy trì PTH huyết thanh từ 2 đến 3 lần giới hạn trên của mức bình thường. (Xem thêm phần ‘Thiếu hụt Vitamin D’ ở dưới.)
• Cân bằng canxi ‒ Trẻ em mắc CKD có nguy cơ hạ canxi máu do suy giảm chức năng thận tiến triển, dẫn đến tích tụ phospho và thiếu hụt 1,25-dihydroxyvitamin D. Trẻ thường cần tăng cường cung cấp canxi để duy trì canxi huyết thanh trong khoảng bình thường theo độ tuổi, thường từ 8,8 đến 9,7 mg/dL (2,2 đến 2,37 mmol/L). Nguồn cung cấp canxi bao gồm chế độ ăn và thực phẩm bổ sung canxi (uống cách xa bữa ăn). (Xem thêm phần ‘Hạ canxi máu’ ở dưới.)