Rối loạn tăng động giảm chú ý (ADHD) ở trẻ em và trẻ vị thành niên: Tổng quan về điều trị và tiên lượng

TÓM TẮT

Nguyên tắc chung

Rối loạn tăng động giảm chú ý (ADHD) là một tình trạng mạn tính; do đó, việc giáo dục bệnh nhân, người chăm sóc và giáo viên về chẩn đoán là một phần không thể thiếu trong quá trình điều trị. Quản lý bệnh tập trung vào việc đạt được các mục tiêu điều trị, được lựa chọn thông qua sự phối hợp giữa trẻ, người chăm sóc và nhân viên nhà trường. Thông tin về các nhóm hỗ trợ tại địa phương có thể được cung cấp nếu có sẵn (bảng 1). Các bệnh lý đồng mắc phải được điều trị đồng thời với ADHD (Xem phần ‘Nguyên tắc chung’ ở dưới).

Điều trị ADHD có thể bao gồm các can thiệp tâm lý xã hội, dùng thuốc và/hoặc can thiệp giáo dục, áp dụng đơn lẻ hoặc phối hợp. Quyết định lựa chọn liệu pháp cần có sự tham gia của bệnh nhân và người chăm sóc (Xem phần ‘Sự tham gia của bệnh nhân và người chăm sóc’ ở dưới).

Trẻ từ 4 đến 18 tuổi mắc ADHD không kèm bệnh lý đồng mắc thường có thể được quản lý bởi bác sĩ chăm sóc ban đầu. Các chỉ định chuyển tuyến hoặc hội chẩn với chuyên gia (ví dụ: bác sĩ nhi khoa chuyên về phát triển hành vi, bác sĩ thần kinh nhi, bác sĩ dược lý tâm thần, bác sĩ tâm thần nhi, nhà tâm lý học lâm sàng nhi) có thể bao gồm (xem ‘Chỉ định chuyển tuyến’ ở dưới):

• Các bệnh lý tâm thần đồng mắc (ví dụ: rối loạn thách thức đối kháng, rối loạn hành vi, lạm dụng chất, các vấn đề về cảm xúc)
• Các bệnh lý thần kinh hoặc nội khoa đồng mắc (ví dụ: co giật, tic, rối loạn phổ tự kỷ, rối loạn giấc ngủ)
• Không đáp ứng với liệu pháp thuốc kích thích hoặc atomoxetine sau một đợt điều trị kiểm soát
• Bối cảnh tâm lý xã hội phức tạp

Tiếp cận quản lý

Trẻ mầm non – Đối với trẻ mầm non (từ 4 đến 5 tuổi) đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán ADHD, chúng tôi khuyến cáo tập huấn cho cha mẹ (hoặc người chăm sóc) về quản lý hành vi (PTBM) là liệu pháp ban đầu thay vì dùng thuốc (Khuyến cáo 1A). Với những trẻ không đáp ứng với các can thiệp hành vi đơn thuần, chúng tôi đề xuất sử dụng thuốc như một phương pháp bổ trợ cho can thiệp hành vi (Khuyến cáo 2B). Tuy nhiên, quan điểm và mong muốn của người chăm sóc là những yếu tố then chốt khi quyết định bắt đầu dùng thuốc. Khi cần thiết phải dùng thuốc cho trẻ mầm non, chúng tôi đề xuất methylphenidate thay vì amphetamines hoặc các thuốc không kích thích (Khuyến cáo 2B). (Xem phần ‘Trẻ mầm non’ ở dưới, phần ‘Điều trị bằng thuốc’ ở dưới và “Rối loạn tăng động giảm chú ý ở trẻ em và trẻ vị thành niên: Điều trị bằng thuốc”, mục ‘Trẻ mầm non’).

Trẻ độ tuổi đi học và thanh thiếu niên – Đối với hầu hết trẻ độ tuổi đi học (≥ 6 tuổi) và thanh thiếu niên mắc ADHD đáp ứng các tiêu chuẩn cụ thể (bảng 3), chúng tôi đề xuất liệu pháp dùng thuốc thay vì chỉ can thiệp hành vi hoặc không can thiệp (Khuyến cáo 2A). Tuy nhiên, quyết định lựa chọn liệu pháp cần có sự tham gia của bệnh nhân và người chăm sóc. Khi quyết định dùng thuốc, chúng tôi đề xuất thuốc kích thích là lựa chọn hàng đầu (Khuyến cáo 2B). (Xem phần ‘Trẻ độ tuổi đi học’ ở dưới, phần ‘Điều trị bằng thuốc’ ở dưới và “Rối loạn tăng động giảm chú ý ở trẻ em và trẻ vị thành niên: Điều trị bằng thuốc”, mục ‘Lựa chọn thuốc’).

Đối với trẻ độ tuổi đi học (≥ 6 tuổi) và thanh thiếu niên mắc ADHD, chúng tôi đề xuất phối hợp các can thiệp tâm lý xã hội với liệu pháp dùng thuốc (Khuyến cáo 2C). Việc phối hợp can thiệp tâm lý xã hội với thuốc kích thích ở đối tượng này không mang lại thêm lợi ích đối với các triệu chứng cốt lõi của ADHD, nhưng có thể cải thiện các triệu chứng của bệnh lý đồng mắc (ví dụ: hành vi đối kháng/hung hăng) và giúp giảm liều thuốc kích thích cần thiết để đạt được hiệu quả mong muốn (Xem phần ‘Liệu pháp phối hợp’ ở dưới).

Theo dõi – Trẻ đang điều trị ADHD cần được theo dõi thường xuyên về mức độ tuân thủ phác đồ, mức độ đạt được các mục tiêu điều trị, sự xuất hiện của các triệu chứng cốt lõi và các tác dụng không mong muốn của liệu pháp. Các triệu chứng cốt lõi có thể được theo dõi thông qua các thang điểm đánh giá đặc hiệu cho ADHD (bảng 2). Tần suất theo dõi tùy thuộc vào chiến lược quản lý (Xem phần ‘Theo dõi’ ở dưới).

Can thiệp tại trường học – Trẻ mắc ADHD có thể cần thay đổi chương trình giáo dục, bao gồm dạy kèm, hỗ trợ tại phòng nguồn (tách biệt hoặc ngay tại lớp học), điều chỉnh môi trường lớp học, hoặc đào tạo kỹ năng trực tiếp cho thanh thiếu niên. Tại Hoa Kỳ, trẻ mắc ADHD có thể đủ điều kiện nhận các dịch vụ giáo dục đặc biệt hoặc các hỗ trợ khác theo quy định của pháp luật (bảng 4 và bảng 5). (Xem phần ‘Can thiệp tại trường học’ ở dưới).

Can thiệp chế độ ăn – Chúng tôi đề xuất không sử dụng chế độ ăn loại trừ đối với hầu hết trẻ mắc ADHD (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, một đợt thử nghiệm ngắn (không quá 5 tuần) với chế độ ăn loại trừ có thể là một lựa chọn cho những trẻ mà người chăm sóc lo ngại về việc sử dụng và tác dụng phụ tiềm tàng của thuốc, đồng thời có động lực tuân thủ chế độ ăn (Xem phần ‘Chế độ ăn loại trừ’ ở dưới).

Chúng tôi đề xuất không sử dụng thực phẩm bổ sung acid béo thiết yếu cho trẻ mắc ADHD (Khuyến cáo 2C). (Xem phần ‘Bổ sung acid béo thiết yếu’ ở dưới).

Tiên lượng – Đối với hầu hết trẻ mắc ADHD, các triệu chứng thường dao động từ thời thơ ấu đến giai đoạn thanh niên với các giai đoạn thuyên giảm và tái phát xen kẽ. ADHD chẩn đoán từ nhỏ có liên quan đến việc gia tăng tỷ lệ chấn thương cố ý và không cố ý, lạm dụng chất (đặc biệt ở những trẻ kèm rối loạn thách thức đối kháng hoặc rối loạn hành vi), hành vi phạm tội và tai nạn giao thông ở những người lái xe (Xem phần ‘Tiên lượng’ ở dưới).