Thuyên tắc huyết khối ở trẻ em bị ung thư

TÓM TẮT

Dịch tễ học – So với quần thể trẻ em nói chung, trẻ em mắc bệnh ung thư có nguy cơ cao gặp các biến chứng huyết khối, bao gồm huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) cũng như huyết khối động mạch (ví dụ: đột quỵ). Tỷ lệ lưu hành được báo cáo dao động từ 4% đến 8%. Nguy cơ gặp biến chứng huyết khối thay đổi tùy theo loại ung thư, trong đó nguy cơ cao nhất ở trẻ mắc bệnh bạch cầu cấp dòng lympho (ALL), tiếp theo là sarcoma và lymphoma, và thấp nhất ở trẻ có khối u não. (Xem ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng – Biểu hiện lâm sàng của VTE và huyết khối động mạch ở trẻ em ung thư tương tự như ở trẻ em không ung thư. Các biểu hiện này thay đổi tùy thuộc vào vị trí, phạm vi của huyết khối, tính chất cấp tính của biến cố và độ tuổi của bệnh nhân. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Nghi ngờ lâm sàng và chẩn đoán – Ở trẻ em ung thư, biểu hiện của các biến cố huyết khối có thể trùng lặp với các vấn đề khác liên quan đến ung thư. Các bác sĩ điều trị bệnh nhân ung thư cần duy trì mức độ nghi ngờ cao đối với huyết khối. Chẩn đoán được xác nhận bằng các chẩn đoán hình ảnh (ví dụ: siêu âm Doppler cho nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch, chụp CT mạch phổi cho nghi ngờ thuyên tắc phổi, chụp cộng hưởng từ tăng cường tương phản cho nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch não hoặc đột quỵ động mạch). Tiếp cận chẩn đoán tương tự như ở trẻ em không ung thư, như đã được thảo luận riêng. (Xem “Huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) ở trẻ em: Yếu tố nguy cơ, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Chẩn đoán’.)

Quản lý – Quản lý huyết khối liên quan đến ung thư là một thách thức vì trẻ em ung thư đối mặt với cả nguy cơ tiến triển và tái phát huyết khối, cũng như nguy cơ xuất huyết do giảm tiểu cầu và rối loạn đông máu liên quan đến hóa trị. Tiếp cận của chúng tôi như sau (xem ‘Xử trí’ ở dưới):

• Lựa chọn thuốc – Đối với hầu hết trẻ em mắc VTE liên quan đến ung thư, chúng tôi đề nghị điều trị ban đầu bằng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) trong ít nhất 5 đến 10 ngày, sau đó tiếp tục dùng LMWH hoặc thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC; ví dụ: rivaroxaban, dabigatran) thay vì các thuốc khác (Khuyến cáo 2C). Ưu điểm và nhược điểm của LMWH, DOAC và các thuốc khác được tóm tắt trong bảng và thảo luận chi tiết hơn trong phần riêng (bảng 1). (Xem “Huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) ở trẻ em: Điều trị, phòng ngừa và kết cục”, phần ‘Các thuốc chống đông’.)
• Liều dùng – Liều khởi đầu của LMWH và việc điều chỉnh liều tiếp theo dựa trên nồng độ anti-Xa tương tự như liều dùng cho quần thể trẻ em nói chung (bảng 2). Các bảng cung cấp hướng dẫn liều dùng cho dabigatran (bảng 3) và rivaroxaban (bảng 4). Chi tiết bổ sung được cung cấp riêng. (Xem “Huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) ở trẻ em: Điều trị, phòng ngừa và kết cục”, phần ‘Các thuốc chống đông’.)
• Thời gian điều trị – Thời gian điều trị chống đông thông thường là ít nhất 3 tháng. Có thể cần kéo dài thời gian chống đông nếu vẫn còn các yếu tố nguy cơ huyết khối quan trọng về mặt lâm sàng (ví dụ: sử dụng asparaginase). (Xem ‘Phòng ngừa huyết khối tái phát’ ở dưới.)
• Quản lý chống đông ở bệnh nhân giảm tiểu cầu

  Bệnh nhân điều trị chống đông cần được theo dõi số lượng tiểu cầu thường xuyên (ví dụ: hàng ngày đến 2 lần/tuần, tùy thuộc vào phác đồ hóa trị). Đối với bệnh nhân giảm tiểu cầu trong 2 đến 4 tuần đầu điều trị, chúng tôi đề nghị truyền tiểu cầu để duy trì số lượng tiểu cầu ≥ 30.000/microL thay vì tạm ngưng hoặc giảm liều thuốc chống đông (Khuyến cáo 2C). Điều này cho phép duy trì liều điều trị đầy đủ của thuốc chống đông, điều vốn rất quan trọng trong giai đoạn điều trị cấp tính.

  Ngược lại, đối với những bệnh nhân giảm tiểu cầu sau 2 đến 4 tuần đầu điều trị (tức là khi huyết khối đã ổn định hoặc đang tan), chúng tôi đề nghị điều chỉnh liều thuốc chống đông thay vì truyền tiểu cầu (Khuyến cáo 2C). Việc điều chỉnh liều LMWH hoặc DOAC được thực hiện như sau (xem ‘Xử trí chống đông ở bệnh nhân giảm tiểu cầu’ ở dưới):

  • Số lượng tiểu cầu > 30.000/microL: Dùng liều đầy đủ
  • Số lượng tiểu cầu từ 20.000 đến 30.000/microL: Dùng một nửa liều
  • Số lượng tiểu cầu < 20.000/microL: Tạm ngưng thuốc chống đông
• Quản lý asparaginase – Cách tiếp cận quản lý các biến chứng huyết khối ở bệnh nhân điều trị bằng asparaginase được thảo luận riêng. (Xem “Thiếu hụt Antithrombin”, phần ‘Bệnh nhân điều trị bằng asparaginase’ và “Điều trị bệnh bạch cầu cấp dòng lympho/u lympho ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần ‘Cấp cứu/Biến chứng’.)
• Quản lý huyết khối tâm nhĩ phải không triệu chứng – Ở những bệnh nhân có huyết khối tâm nhĩ phải không triệu chứng với các đặc điểm nguy cơ thấp (ví dụ: < 2 cm, không có cuống và không di động), chúng tôi đề nghị quản lý bảo tồn thay vì dùng thuốc chống đông (Khuyến cáo 2C). Quản lý bảo tồn bao gồm rút catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC) nếu có và theo dõi. Điều trị chống đông là hợp lý đối với những bệnh nhân không thể rút CVC và những bệnh nhân có đặc điểm nguy cơ cao (ví dụ: > 2 cm, có cuống hoặc di động). (Xem ‘Huyết khối tâm nhĩ phải không triệu chứng’ ở dưới.)

Phòng ngừa – Chiến lược tốt nhất để phòng ngừa các biến chứng huyết khối ở trẻ em ung thư là áp dụng các biện pháp phi dược lý (ví dụ: khuyến khích vận động/đi lại), theo dõi lâm sàng các dấu hiệu và triệu chứng của huyết khối, đồng thời đảm bảo chẩn đoán và điều trị kịp thời khi huyết khối xảy ra. Việc sử dụng dự phòng chống huyết khối thường quy không mang lại lợi ích đáng kể và khiến trẻ phải chịu những rủi ro không cần thiết. Chống đông dự phòng có thể được cân nhắc ở một số trẻ em ung thư chỉ khi có thêm các yếu tố nguy cơ quan trọng về mặt lâm sàng, chẳng hạn như tiền sử huyết khối tái phát, huyết khối ưa (thrombophilia) di truyền đã biết, hoặc phối hợp nhiều yếu tố nguy cơ (ví dụ: đặt CVC kết hợp điều trị asparaginase, béo phì, thuốc tránh thai nội tiết và/hoặc nhập viện phẫu thuật). (Xem ‘Phòng ngừa’ ở dưới và “Huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) ở trẻ em: Điều trị, phòng ngừa và kết cục”, phần ‘Tiếp cận phòng ngừa VTE’.)