Đường thở khó ở trẻ em trong y học cấp cứu

TÓM TẮT

Định nghĩa – Đường thở khó là tình trạng lâm sàng mà trong đó bác sĩ gặp khó khăn, hoặc dự kiến sẽ gặp khó khăn do các yếu tố từ bệnh nhân khi thực hiện thông khí mặt nạ-bóp bóng, soi thanh quản hoặc đặt nội khí quản. (Xem ‘Định nghĩa’ ở dưới.)

Kỹ thuật – Các kỹ thuật thường được sử dụng để xử trí đường thở khó ở trẻ em bao gồm (xem ‘Kỹ thuật’ ở dưới):

• Soi thanh quản có video (hình 9) (xem “Kỹ thuật đặt nội khí quản cấp cứu ở trẻ em”, phần ‘Soi thanh quản’ và “Xử trí đường thở khó trong gây mê nhi khoa”, phần ‘Xử trí đường thở dự kiến khó’)
• Thiết bị hỗ trợ đặt nội khí quản (bougie gum elastic, (hình 7 và hình 8)) (xem “Soi thanh quản video và các thiết bị khác cho đặt nội khí quản khó ở trẻ em: Tổng quan và kỹ thuật”, phần ‘Thiết bị hỗ trợ đặt nội khí quản (bougie gum elastic)’)
• Thiết bị đường thở trên thanh môn (ví dụ: mặt nạ thanh quản [LMA] (bảng 4 và hình 2) hoặc i-gel) (xem “Thiết bị đường thở trên thanh môn ở trẻ em có đường thở khó”)
• Với bác sĩ giàu kinh nghiệm, có thể sử dụng ống nội soi mềm để đặt nội khí quản (ở bệnh nhân tự thở) hoặc thông qua thiết bị đường thở trên thanh môn (ví dụ: LMA hoặc AirQ) (xem “Xử trí đường thở khó trong gây mê nhi khoa”, phần ‘Các kỹ thuật đặt nội khí quản thay thế’)

Nhận diện – Một số yếu tố giúp nhận diện đường thở khó ở trẻ em:

• Các đặc điểm về giải phẫu và sinh lý bình thường của trẻ em gây khó khăn cho việc quan sát và rút ngắn thời gian cho phép trong mỗi lần thử đặt nội khí quản (xem ‘Đường thở bình thường ở trẻ em’ và ‘Sinh lý bình thường ở trẻ em’ ở dưới)
• Dị tật bẩm sinh (bảng 1) (xem ‘Dị tật bẩm sinh’ ở dưới)
• Các tình trạng mắc phải như bỏng đường hô hấp trên; sưng nề tiến triển do chấn thương, nhiễm trùng hoặc phản vệ; hoặc các khối u (xem ‘Các tình trạng mắc phải’ ở dưới)

Mặc dù chưa được chuẩn hóa cho trẻ em, quy tắc ghi nhớ LEMON cũng cung cấp các dấu hiệu dự báo khó khăn khi đặt nội khí quản (xem ‘Đánh giá đường thở khó (LEMON)’ ở dưới):

• L (Look): Quan sát các dấu hiệu bên ngoài của đường thở khó
• E (Evaluate): Đánh giá (hình 6):
  • Độ mở miệng hạn chế (ở trẻ em, <3 ngón tay bệnh nhân)
  • Khoảng cách cằm-sụn giáp ngắn (ở trẻ em, 3 bề rộng ngón tay bệnh nhân)
  • Khoảng cách từ xương hàm dưới đến sụn giáp ngắn
• M (Mallampati): Thang điểm Mallampati (hình 1)
• O (Obstruction): Tắc nghẽn: các dấu hiệu tắc nghẽn đường thở
• N (Neck mobility): Độ vận động của cổ

Phòng ngừa – Bác sĩ nên áp dụng các kỹ thuật giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng và hạn chế sự phát tán của các tác nhân gây bệnh qua đường không khí ở trẻ em nghi nhiễm các mầm bệnh có độc lực cao và dễ lây lan khi tiến hành đặt nội khí quản. (Xem ‘Phòng ngừa kiểm soát nhiễm khuẩn’ ở dưới.)

Hỗ trợ ban đầu – Tất cả bệnh nhân suy hô hấp có nguy cơ đường thở khó cần được chăm sóc hỗ trợ tích cực, theo dõi sát, điều trị kịp thời nguyên nhân gốc rễ và xây dựng kế hoạch quản lý đường thở. Bác sĩ cần tránh các tình huống có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tổn thương đường thở. (Xem ‘Hỗ trợ ban đầu’ ở dưới.)

Nếu thời gian cho phép và không có chống chỉ định, bác sĩ có thể thử các biện pháp không xâm lấn (ví dụ: liệu pháp oxy qua cannula mũi lưu lượng cao hoặc thông khí không xâm lấn) trong khi chuẩn bị quản lý đường thở triệt để. Trong một số trường hợp, chỉ riêng hỗ trợ không xâm lấn có thể giúp tránh được việc đặt nội khí quản. Tuy nhiên, các biện pháp không xâm lấn không được làm chậm trễ việc đặt nội khí quản khi có chỉ định. (Xem “Liệu pháp oxy qua cannula mũi lưu lượng cao ở trẻ em” và “Thông khí không xâm lấn cho suy hô hấp cấp và sắp suy hô hấp ở trẻ em”.)

Đặt nội khí quản – Tiếp cận gợi ý của chúng tôi để xử trí trẻ có đường thở khó cần đặt nội khí quản cấp cứu bao gồm (xem ‘Hỗ trợ ban đầu’ và ‘Quản lý đường thở’ ở dưới):

• Hỗ trợ – Trước hết, hãy “gọi trợ giúp”. Khi có thể, những trẻ có tình trạng tiến triển nhanh và dễ dự đoán dẫn đến phù nề và biến dạng giải phẫu đường thở bình thường dù đã điều trị nội khoa tích cực (như bỏng nhiệt hoặc bỏng hóa chất đường hô hấp) nên được đặt nội khí quản cấp cứu tại phòng mổ bởi chuyên gia giàu kinh nghiệm nhất (ví dụ: bác sĩ gây mê có chuyên môn về nhi khoa hoặc chuyên gia đường thở tương đương và bác sĩ tai mũi họng hoặc phẫu thuật viên có chuyên môn phẫu thuật đường thở nhi khoa tương đương).
• Đường thở trong ngừng tuần hoàn – Những trẻ trong tình trạng nguy kịch có “đường thở ngừng tuần hoàn” và cần thông khí mặt nạ-bóp bóng, sau đó là đặt nội khí quản qua đường miệng (sơ đồ 3).
• Tình huống buộc phải hành động – Nếu buộc phải can thiệp trước khi hoàn tất mọi chuẩn bị (ví dụ: tắc nghẽn đột ngột hoặc tổn thương đường thở tiến triển nhanh), bác sĩ nên thực hiện thông khí mặt nạ-bóp bóng (BMV) để duy trì oxy hóa, sau đó thực hiện một lần thử đặt nội khí quản qua đường miệng tốt nhất (sơ đồ 2). Đối với những bệnh nhân này, chúng tôi đề nghị dùng thuốc đặt nội khí quản trình tự nhanh (RSI) bao gồm thuốc giãn cơ (bảng 7) thay vì đặt nội khí quản khi bệnh nhân tỉnh (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, kỹ thuật đặt nội khí quản khi tỉnh là hợp lý nếu dự kiến sẽ gặp khó khăn khi thực hiện BMV. (Xem ‘Tình huống buộc phải hành động’ và ‘Đặt nội khí quản khi tỉnh’ ở dưới.)
• Đường thở thất bại – Nếu BMV không thể duy trì oxy hóa và không thể đặt nội khí quản (“đường thở thất bại”), bác sĩ nên đặt thiết bị đường thở trên thanh môn (bảng 4 và hình 2) nếu không có chống chỉ định (ví dụ: tắc nghẽn đường hô hấp trên, chấn thương hoặc gãy xương tầng mặt giữa) (sơ đồ 4). (Xem ‘Tiếp cận đường thở thất bại’ ở dưới.)
• Đường thở phẫu thuật – Bệnh nhân tắc nghẽn đường hô hấp trên hoàn toàn hoặc có tình trạng đường thở có thể trầm trọng hơn khi đặt thiết bị trên thanh môn cần được thiết lập đường thở phẫu thuật ngay lập tức thay vì đặt thiết bị trên thanh môn. Kỹ thuật gợi ý thay đổi theo độ tuổi:
  • ≤ 10 tuổi – Mở màng nhẫn giáp bằng kim (hình 3, hình 4 và bảng 6); kỹ thuật Seldinger có thể được sử dụng cho trẻ > 5 tuổi. (Xem “Mở màng nhẫn giáp bằng kim (mở sụn giáp) kết hợp thông khí xuyên khí quản qua da” và “Mở màng nhẫn giáp cấp cứu (mở sụn giáp)”, phần ‘Kỹ thuật Seldinger’.)
  • > 10 tuổi – Tùy thuộc vào kinh nghiệm và đào tạo của bác sĩ, có thể mở màng nhẫn giáp bằng kim hoặc phẫu thuật (xem “Mở màng nhẫn giáp cấp cứu (mở sụn giáp)”)