TÓM TẮT
Định nghĩa và yếu tố nguy cơ của bệnh Kawasaki (KD) kháng trị
Một số bệnh nhân Kawasaki vẫn sốt kéo dài hoặc sốt tái phát dù đã được điều trị bằng globulin miễn dịch đường tĩnh mạch (IVIG) và aspirin, có hoặc không kèm theo glucocorticoid. Kawasaki kháng trị được xác định khi bệnh nhân có bất kỳ đặc điểm nào sau đây (xem mục ‘Bệnh kháng trị’ ở dưới):
- Sốt kéo dài hoặc sốt tái phát sau 36 giờ kể từ khi hoàn tất đợt điều trị IVIG ban đầu, hoặc kéo dài đến hai tuần sau khi bắt đầu điều trị.
- Các dấu hiệu khác cho thấy điều trị ban đầu thất bại, chẳng hạn như giãn động mạch vành (CA) tiến triển hoặc hạ huyết áp kéo dài trong hội chứng sốc Kawasaki.
Các yếu tố nguy cơ gây kháng IVIG bao gồm: giới nam, tuổi dưới 6 tháng, tăng protein C phản ứng (CRP), giãn động mạch vành khi nhập viện, giảm natri máu hoặc giảm tiểu cầu. Trong đó, tuổi nhỏ và tình trạng giãn hoặc phình động mạch vành ban đầu là những yếu tố dự báo mạnh nhất. Đối với những bệnh nhân sốt kéo dài hoặc tái phát, cần cân nhắc các nguyên nhân gây sốt khác (xem mục ‘Bệnh kháng trị’ ở dưới).
Điều trị Kawasaki kháng trị
Bệnh nhân Kawasaki kháng trị cần được điều trị bổ sung do có nguy cơ cao phát triển phình động mạch vành và các di chứng động mạch vành. Mục tiêu cuối cùng của liệu pháp cứu vãn là ngăn ngừa hoặc giảm thiểu các biến chứng động mạch vành, tuy nhiên hiện chưa có thuốc cứu vãn nào được chứng minh một cách chắc chắn là đạt được mục tiêu này trên tất cả trẻ em không đáp ứng với IVIG ban đầu. Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào mức độ tổn thương động mạch vành, các thuốc đã sử dụng trước đó và lựa chọn của lâm sàng. Tiếp cận chung của chúng tôi như sau (sơ đồ 1) (xem mục ‘Liệu pháp cứu vãn ban đầu’ ở dưới):
Trường hợp chưa điều trị bằng glucocorticoid trước đó – Đối với hầu hết bệnh nhân Kawasaki kháng trị chưa từng điều trị bằng glucocorticoid, chúng tôi đề nghị sử dụng glucocorticoid thay vì các liệu pháp cứu vãn khác (Khuyến cáo 2C). Thông thường, chúng tôi điều trị bằng prednisone hoặc prednisolone với liều giảm dần trong 15 ngày. Các lựa chọn thay thế hợp lý bao gồm: một liều đơn infliximab (5 mg/kg) – một chất ức chế yếu tố hoại tử u (TNF) alpha, hoặc điều trị lại bằng một liều đơn IVIG (2 g/kg). Chúng tôi thường không ưu tiên dùng lại IVIG hơn là liệu pháp glucocorticoid ở những bệnh nhân có nhóm máu AB, A hoặc B do nguy cơ gây thiếu máu tán huyết. (Xem mục ‘Liệu pháp glucocorticoid’, ‘Infliximab’ và ‘Globulin miễn dịch đường tĩnh mạch’ ở dưới).
Bệnh nhân có nguy cơ cao – Đối với những bệnh nhân nguy cơ cao có phình động mạch vành khổng lồ [Z-score ≥10] hoặc phình động mạch vành nhỏ hơn nhưng đang tăng kích thước, chúng tôi đề nghị liệu pháp phối hợp thay vì liệu pháp đơn trị (Khuyến cáo 2C). Liệu pháp phối hợp thường bao gồm liều IVIG thứ hai kết hợp với glucocorticoid liều giảm dần trong 15 ngày hoặc infliximab. Ngoài ra, các thuốc ức chế miễn dịch mạnh hơn (ví dụ: cyclosporine hoặc cyclophosphamide) được sử dụng trong một số trường hợp. (Xem mục ‘Liệu pháp cứu vãn ban đầu’ ở dưới).
Bệnh nhân thất bại với liệu pháp cứu vãn ban đầu – Với những bệnh nhân không đáp ứng với đợt liệu pháp cứu vãn đầu tiên, các lựa chọn điều trị tiếp theo bao gồm các thuốc ức chế miễn dịch khác (ví dụ: cyclophosphamide hoặc cyclosporine). Việc lựa chọn tùy thuộc vào mức độ tổn thương động mạch vành và các thuốc đã sử dụng trước đó. Hiện có rất ít dữ liệu về lợi ích và nguy cơ của các thuốc này trong điều trị Kawasaki kháng trị, và chỉ có một vài thử nghiệm lâm sàng quy mô nhỏ để đánh giá. (Xem mục ‘Liệu pháp cứu vãn tiếp theo’ ở dưới).