TÓM TẮT
Thuật ngữ và phân loại – Viêm cột sống khớp (SpA) bao gồm nhiều phân nhóm viêm khớp ảnh hưởng đến bệnh nhân ở mọi lứa tuổi, bao gồm viêm cột sống dính khớp (AS), viêm khớp vảy nến, viêm khớp phản ứng và viêm khớp liên quan đến bệnh viêm ruột (IBD). Ở trẻ em dưới 16 tuổi, SpA được xem là một phân nhóm của viêm khớp vô căn trẻ em (JIA) và được phân loại chi tiết hơn thành viêm khớp liên quan đến viêm điểm bám gân (ERA), viêm khớp vảy nến trẻ em (psJIA) hoặc viêm khớp vô căn không biệt hóa. (Xem ‘Thuật ngữ và phân loại’ ở dưới.)
Biểu hiện lâm sàng – Bệnh nhân SpA có thể gặp viêm khớp trục ảnh hưởng đến các đốt sống (viêm cột sống) và/hoặc khớp cùng chậu (viêm khớp cùng chậu). Viêm khớp ngoại vi ở trẻ em mắc SpA thường không đối xứng và thể ít khớp (ảnh hưởng từ 4 khớp trở xuống), thường gặp ở các chi dưới. Viêm điểm bám gân (viêm tại vị trí gân bám vào xương) thường đối xứng và hay xảy ra ở cổ chân và đầu gối. Các biểu hiện ngoài khớp của SpA bao gồm viêm màng bồ đào, vảy nến, viêm ruột (bao gồm IBD) và hiếm gặp hơn là hở van động mạch chủ. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)
Đánh giá và chẩn đoán
Khi nào cần nghi ngờ – Cần nghi ngờ SpA ở trẻ có biểu hiện viêm khớp trục và/hoặc viêm khớp ngoại vi, hoặc viêm điểm bám gân, đặc biệt là viêm các khớp lớn ở chi dưới. (Xem ‘Khi nào cần nghi ngờ’ ở dưới.)
Tiền sử, thăm khám lâm sàng và xét nghiệm – Quy trình đánh giá nghi ngờ SpA bao gồm khai thác tiền sử và thăm khám lâm sàng, tập trung vào các bằng chứng của viêm khớp, viêm điểm bám gân và các tình trạng liên quan (ví dụ: vảy nến). Các xét nghiệm cận lâm sàng không đặc hiệu cho SpA nhưng giúp đánh giá mức độ viêm ngoại vi và loại trừ các nguyên nhân gây viêm khớp khác. (Xem ‘Tiền sử và thăm khám lâm sàng’ và ‘Xét nghiệm’ ở dưới.)
Chẩn đoán hình ảnh trục cho bệnh nhân đau lưng – Nếu nghi ngờ có tổn thương trục, chúng tôi chỉ định chụp MRI khớp cùng chậu không tiêm thuốc đối quang từ (gadolinium). Chúng tôi không sử dụng X-quang quy ước để tầm soát viêm khớp cùng chậu, trừ khi có yêu cầu về chi phí hoặc quy định hành chính. (Xem ‘Chẩn đoán hình ảnh trục cho bệnh nhân đau lưng’ ở dưới.)
Xác lập chẩn đoán – Chẩn đoán SpA ở trẻ em dựa trên lâm sàng, kết hợp các đặc điểm (ví dụ: viêm khớp, viêm điểm bám gân và/hoặc viêm khớp cùng chậu) và tiền sử bản thân hoặc gia đình có các bệnh lý liên quan (ví dụ: vảy nến, viêm màng bồ đào trước cấp tính [AAU], viêm cột sống dính khớp, IBD). Hầu hết bệnh nhân có viêm khớp trục và/hoặc tổn thương điểm bám gân trên hình ảnh học, viêm ngón (dactylitis) và/hoặc viêm khớp kèm tiền sử vảy nến, AAU hoặc IBD sẽ được phân loại là SpA. Kết quả dương tính với kháng nguyên bạch cầu người B27 (HLA-B27) cũng gợi ý nhưng không đặc hiệu cho SpA. (Xem ‘Xác lập chẩn đoán’ ở dưới.)
Điều trị ERA – Hướng tiếp cận điều trị của chúng tôi được trình bày chi tiết trong sơ đồ (sơ đồ 1).
Điều trị ban đầu
Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) cho hầu hết bệnh nhân – Chúng tôi khởi đầu điều trị cho hầu hết bệnh nhân ERA bằng NSAID. Đối với bệnh nhân ERA có tổn thương trục nhưng không có tổn thương ngoại vi, chúng tôi đề xuất sử dụng NSAID làm liệu pháp ban đầu thay vì thuốc chống thấp khớp làm thay đổi diễn tiến bệnh tổng hợp cổ điển (csDMARD) hoặc thuốc DMARD sinh học (bDMARD) (Khuyến cáo 2C). NSAIDs hiếm khi được sử dụng như một liệu pháp đơn trị liệu dài hạn ở bệnh nhân nhi. (Xem ‘NSAIDs cho hầu hết bệnh nhân’ ở dưới.)
csDMARDs cho bệnh nhân viêm khớp ngoại vi – Ở đa số bệnh nhân ERA có viêm khớp ngoại vi, chúng tôi phối hợp thêm csDMARD, cụ thể là methotrexate hoặc sulfasalazine, thay vì chỉ dùng đơn độc NSAID hoặc phối hợp bDMARD (Khuyến cáo 2C).
Tiêm glucocorticoid nội khớp cho một số bệnh nhân chọn lọc – Đối với hầu hết bệnh nhân ERA có viêm một hoặc hai khớp ngoại vi có thể tiếp cận để tiêm, chúng tôi đề xuất tiêm glucocorticoid nội khớp kết hợp với NSAIDs và csDMARD, thay vì chỉ dùng NSAIDs và csDMARD (Khuyến cáo 2C). Phương pháp này thường được áp dụng khi tình trạng viêm khớp nghiêm trọng đến mức gây cản trở khả năng vận động của bệnh nhân. (Xem ‘Tiêm glucocorticoid nội khớp cho một số bệnh nhân chọn lọc’ ở dưới.)
Điều trị bệnh dai dẳng hoặc kháng trị – Nhìn chung, chúng tôi xem xét chỉ định liệu pháp điều hòa miễn dịch toàn thân nếu bệnh nhân không đáp ứng với NSAIDs trong vòng 4 đến 6 tuần, hoặc không đáp ứng với csDMARDs trong vòng 3 đến 4 tháng, hoặc cần sử dụng NSAIDs dài hạn. (Xem ‘Điều trị bệnh dai dẳng hoặc kháng trị’ ở dưới.)
bDMARDs cho hầu hết bệnh nhân – Ở bệnh nhân ERA có viêm khớp trục dai dẳng dù đã điều trị ban đầu bằng NSAIDs, chúng tôi khuyến cáo sử dụng thuốc ức chế yếu tố hoại tử u (TNF) hoặc ức chế interleukin 17 (IL-17) thay vì bắt đầu bằng csDMARD (Khuyến cáo 1B). Tương tự, ở bệnh nhân ERA có viêm khớp ngoại vi dai dẳng, không dung nạp hoặc không đáp ứng với csDMARD, chúng tôi sẽ phối hợp thêm thuốc ức chế TNF hoặc IL-17. (Xem ‘bDMARD cho hầu hết bệnh nhân’ ở dưới.)