Tiếp cận tình trạng tím tái ở trẻ em

TÓM TẮT

Định nghĩa – Xanh tím trung tâm biểu hiện khi nồng độ hemoglobin (Hb) khử trong động mạch hệ thống vượt quá 5 g/dL (3,1 mmol/L) (độ bão hòa oxy ≤ 85%). Lưu ý, tình trạng xanh tím có thể khó phát hiện ở bệnh nhân thiếu máu nặng (ví dụ: Hb < 5 g/dL [3,1 mmol/L]) dù độ bão hòa oxy giảm sâu. Bệnh nhân xanh tím ngoại vi có độ bão hòa oxy động mạch hệ thống bình thường, nhưng tăng lượng máu khử ở đầu tĩnh mạch của mạng lưới mao mạch do tưới máu mao mạch suy giảm. (Xem phần ‘Định nghĩa’ ở dưới.)

Nguyên nhân – Xanh tím có thể do nhiều rối loạn khác nhau, nhưng thường bắt nguồn từ một số bệnh lý thường gặp ở trẻ em và thanh thiếu niên (bảng 1). Ở những trẻ trước đó khỏe mạnh nhưng đột ngột xuất hiện xanh tím trung tâm, các nguyên nhân hô hấp là phổ biến nhất. (Xem phần ‘Các nguyên nhân đe dọa tính mạng’ và ‘Các nguyên nhân khác’ ở dưới.)

Đánh giá nhanh và ổn định – Những bệnh nhân có biểu hiện xanh tím kèm suy hô hấp hoặc tưới máu kém cần được cho thở oxy hỗ trợ kịp thời, đo SpO2 và hỗ trợ đường thở, hô hấp và tuần hoàn. (Xem phần ‘Đánh giá nhanh và ổn định’ ở dưới.)

Đánh giá ban đầu – Việc khai thác bệnh sử có định hướng (bảng 1) và khám lâm sàng tập trung vào phổi, tim và da sẽ giúp đưa ra chẩn đoán sơ bộ về nguyên nhân gây xanh tím, từ đó định hướng xử trí và thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán tiếp theo. Việc phân biệt xanh tím ngoại vi và xanh tím trung tâm có ý nghĩa rất quan trọng. Bệnh nhân xanh tím trung tâm cần được làm thêm các xét nghiệm chẩn đoán dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và khả năng kết quả xét nghiệm sẽ làm thay đổi hướng xử trí (bảng 10). (Xem phần ‘Đánh giá ban đầu’ ở dưới).

Tiếp cận chẩn đoán – Bệnh nhân xanh tím cần được điều trị và đánh giá tiếp theo như sau (xem phần ‘Tiếp cận chẩn đoán’ ở dưới):

• Suy hô hấp – Ngoài việc cho thở oxy, những bệnh nhân suy hô hấp nặng và có dấu hiệu bất thường ở phổi cần được xử trí cấp cứu đường thở và hô hấp (bảng 8). Những bệnh nhân trước đó khỏe mạnh, khám tim bình thường, nhưng tình trạng xanh tím và vẻ mặt nặng không cải thiện dù đã thở oxy và hỗ trợ hô hấp thì cần được đánh giá tình trạng methemoglobinemia. (Xem “Suy hô hấp cấp ở trẻ em: Đánh giá cấp cứu và ổn định ban đầu” và “Chứng tăng Methemoglobin máu”.)
• Dấu hiệu sốc – Trẻ có vẻ mặt nặng, xuất hiện xanh tím trung tâm hoặc ngoại vi kèm dấu hiệu sốc (ví dụ: nhịp tim nhanh, tưới máu bất thường, mạch yếu hoặc tụt huyết áp) cần được điều trị nhanh tình trạng suy tuần hoàn (sơ đồ 4), bao gồm quản lý đường thở và hô hấp khi cần thiết, đồng thời đánh giá thêm để phân biệt sốc giảm thể tích, sốc nhiễm khuẩn hay sốc tim (sơ đồ 3), từ đó định hướng điều trị dựa trên nguyên nhân gây sốc. (Xem “Sốc ở trẻ em trong điều kiện đủ nguồn lực: Xử trí ban đầu” và “Đánh giá ban đầu tình trạng sốc ở trẻ em”.)
• Rối loạn tri giác – Bệnh nhân xanh tím có rối loạn tri giác thường giảm độ bão hòa oxy do mất kiểm soát hô hấp (ví dụ: chấn thương sọ não hoặc hôn mê độc chất-chuyển hóa cấp) hoặc do yếu cơ thần kinh gây ức chế hô hấp. Những bệnh nhân này thường không thể tự duy trì đường thở, vì vậy cần đặt nội khí quản nhanh (bảng 11) và thở máy, trừ khi nguyên nhân gây hôn mê có thể điều trị nội khoa nhanh chóng (ví dụ: truyền dextrose cho hạ đường huyết, dùng naloxone cho quá liều opioid, hoặc dùng benzodiazepine cho co giật). (Xem phần ‘Tiếp cận xử trí’ trong “Bệnh não độc chất-chuyển hóa cấp ở trẻ em” và phần ‘Naloxone’ trong “Ngộ độc opioid ở trẻ em và thanh thiếu niên”.)
• Khám tim bất thường – Bệnh nhân xanh tím trung tâm có kết quả khám tim bất thường cần được đo điện tâm đồ (ECG) và chụp X-quang ngực. Kết quả ECG và/hoặc X-quang ngực bất thường gợi ý bệnh tim bẩm sinh (bảng 5) hoặc suy tim. Đối với trẻ sơ sinh có hoặc nghi ngờ lâm sàng có dị tật tim bẩm sinh phụ thuộc ống động mạch, cần dùng prostaglandin E1 (alprostadil) cho đến khi có chẩn đoán xác định hoặc phương án điều trị cuối cùng. (Xem phần ‘Prostaglandin E1’ trong “Tim bẩm sinh xanh tím ở trẻ sơ sinh: Nguyên nhân, đánh giá và xử trí ban đầu”.)