Tiếp cận đau và chấn thương khớp gối cấp tính ở trẻ em và thanh thiếu niên chưa trưởng thành về xương

TÓM TẮT

Các tổn thương đe dọa chi – Việc đánh giá ban đầu trẻ em gặp chấn thương khớp gối cấp tính đòi hỏi phải nhanh chóng xác định các tổn thương đe dọa chi. Các dấu hiệu gợi ý bao gồm biến dạng rõ rệt, tổn thương thần kinh mạch máu hoặc có vết thương xuyên thấu bao khớp (sơ đồ 1). Những bệnh nhân này cần được chụp X-quang quy ước khớp gối và hội chẩn khẩn cấp (tức thời) với bác sĩ phẫu thuật chấn thương chỉnh hình. Các tổn thương này bao gồm:

• Gãy đầu trên xương chày có di lệch
• Gãy sụn tăng trưởng xương đùi có di lệch
• Trật khớp gối (trật khớp đùi chày)
• Vết thương xuyên khớp

Trật khớp gối (trật khớp đùi chày) cần được nắn chỉnh ngay lập tức. Bệnh nhân gãy xương có di lệch cần được cố định khớp gối hoặc dùng nẹp ở tư thế thoải mái, đảm bảo không làm trầm trọng thêm tình trạng thần kinh mạch máu. Những bệnh nhân có tổn thương thần kinh mạch máu cần được thực hiện các chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu theo chỉ định của chuyên gia phẫu thuật chấn thương chỉnh hình và phẫu thuật mạch máu. (Xem thêm ‘Các tổn thương đe dọa chi’, ‘Tổn thương đe dọa chi’ và ‘Tiếp cận’ ở dưới.)

Các tổn thương không đe dọa chi – Sau khi đã loại trừ các tổn thương đe dọa chi, việc khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng sẽ giúp đưa ra chẩn đoán sơ bộ. Chẩn đoán phân biệt thường có thể được thu hẹp dựa trên cơ chế chấn thương và vị trí đau (bảng 1).

Chỉ định chẩn đoán hình ảnh cho các tình trạng không đe dọa chi – Bác sĩ lâm sàng nên chỉ định chụp X-quang quy ước nếu có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây hoặc theo quy tắc Ottawa cho khớp gối (xem ‘Bệnh sử’, ‘Khám thực thể’ và ‘X-quang quy ước’ ở dưới):

• Biến dạng rõ rệt
• Tràn dịch khớp gối lượng nhiều
• Ấn đau tại sụn tăng trưởng xương đùi hoặc xương chày, chỏm xương mác hoặc xương bánh chè
• Không thể chịu lực hoặc không thể đi được 4 bước
• Nghi ngờ có vết rách hoặc vết thương xuyên thấu lan vào khớp gối

Cần thực hiện đánh giá tầm vận động và sờ nắn khớp háng cũng như khớp cổ chân. Những bệnh nhân có dấu hiệu bất thường cần được chụp X-quang khớp háng hoặc cổ chân cùng với X-quang khớp gối, vì các bệnh lý tại khớp háng thường gây đau quy chiếu xuống khớp gối. (Xem thêm ‘Đau chuyển vùng’ ở dưới.)

Tràn dịch khớp gối không kèm gãy xương – Nếu hình ảnh X-quang không cho thấy gãy xương nhưng có tràn dịch, thì vị trí đau cùng với các đặc điểm bệnh sử then chốt và kết quả thăm khám lâm sàng thường đủ để xác định nguyên nhân khả thi nhất (bảng 4A-B). Các dấu hiệu lâm sàng liên quan đến các tình trạng khớp gối cấp tính cụ thể được mô tả chi tiết trong bài. (Xem thêm ‘Các tình trạng cụ thể’ ở dưới.)

Bệnh nhân chỉ tổn thương da hoặc cơ thường không có tràn dịch khớp gối. Đau khu trú tại vết thương, vùng bầm tím trên da hoặc vùng cơ tổn thương. (Xem thêm ‘Tổn thương da’, ‘Căng hoặc rách cơ’ và ‘Viêm gân cơ khoeo’ ở dưới.)

Chẩn đoán hình ảnh – MRI là kỹ thuật tốt nhất để chẩn đoán các tổn thương mô mềm, bao gồm rách dây chằng, sụn chêm, gân và cơ. MRI cũng có thể phát hiện các dấu hiệu của trật xương bánh chè sau khi đã tự nắn chỉnh.

MRI không nhất thiết phải thực hiện cho tất cả trẻ em và thanh thiếu niên chưa trưởng thành về mặt xương khi đã có các dấu hiệu lâm sàng của các tổn thương này, nhưng có thể được chỉ định nếu chẩn đoán còn nghi ngờ. Các bác sĩ lâm sàng còn hạn chế kinh nghiệm trong đánh giá bệnh lý khớp gối nên hội chẩn với bác sĩ y học thể thao hoặc bác sĩ phẫu thuật chấn thương chỉnh hình được đào tạo về y học thể thao trước khi chỉ định chụp MRI. (Xem thêm Chụp cộng hưởng từ ở dưới.)