TÓM TẮT
Nguyên tắc chung – Thai kỳ làm tăng nguy cơ hình thành sỏi mật. Đối với những bệnh nhân mang thai mắc bệnh lý sỏi mật biến chứng tắc mật trong đường mật chính (choledocholithiasis) hoặc viêm đường mật, can thiệp nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) có thể được thực hiện an toàn và hiệu quả. (Xem thêm phần ‘Giới thiệu’ ở dưới.)
Đánh giá trước thủ thuật – Với hầu hết bệnh nhân nghi ngờ tắc mật trong đường mật chính, quy trình đánh giá trước thủ thuật thường bao gồm chẩn đoán hình ảnh (ví dụ: siêu âm bụng, chụp cộng hưởng từ đường mật tụy [MRCP]) để xác định chẩn đoán. Trong trường hợp chẩn đoán vẫn chưa rõ ràng và/hoặc không thể thực hiện MRCP, siêu âm nội soi (EUS) là một lựa chọn thay thế hợp lý. (Xem thêm phần ‘Đánh giá trước thủ thuật’ ở dưới và “Tắc mật trong đường mật chính: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và xử trí”.)
Chuẩn bị bệnh nhân – Việc chuẩn bị cho bệnh nhân mang thai trước khi thực hiện ERCP tương tự như đối với bệnh nhân không mang thai. Các vấn đề đặc thù trong thai kỳ bao gồm (xem phần ‘Chuẩn bị bệnh nhân’ ở dưới):
Chăm sóc đa chuyên khoa – Việc chăm sóc bệnh nhân mang thai thực hiện ERCP cần có sự phối hợp từ các chuyên gia về nội soi can thiệp, sản khoa (thường là chuyên gia về thai kỳ nguy cơ cao) và gây mê hồi sức.
Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) – Đối với bệnh nhân mang thai trên 28 tuần, chúng tôi khuyến cáo không sử dụng NSAIDs để dự phòng dược lý (Khuyến cáo 2C). Mặc dù một số bằng chứng cho thấy một liều NSAID đặt trực tràng giúp giảm nguy cơ viêm tụy sau ERCP, nhưng NSAIDs có liên quan đến các kết cục bất lợi cho thai nhi và bà mẹ (ví dụ: thiểu ối, đóng sớm ống động mạch). Tuy nhiên, nguy cơ xảy ra các biến cố này sau một liều duy nhất là rất thấp. Đối với bệnh nhân mang thai ≤ 28 tuần, việc dự phòng bằng một liều NSAID là hợp lý vì rủi ro liên quan đến việc sử dụng NSAID trong giai đoạn sớm của thai kỳ dường như thấp.
Dự phòng kháng sinh – Các khuyến cáo về dự phòng kháng sinh dựa trên các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng liên quan đến thủ thuật của từng bệnh nhân (bảng 1).
Khi có chỉ định dự phòng kháng sinh, chúng tôi thường chỉ định amoxicillin-clavulanate hoặc ampicillin-sulbactam trong vòng 60 phút trước khi làm thủ thuật. Các kháng sinh khác (ví dụ: fluoroquinolones, aminoglycosides), thường dùng cho bệnh nhân không mang thai, nhìn chung nên tránh sử dụng do độc tính tiềm tàng đối với thai nhi hoặc người mẹ.
Phơi nhiễm bức xạ – Chiếu X-quang tăng sáng (fluoroscopy) thường được sử dụng trong ERCP để quan sát đường mật, hướng dẫn đặt catheter vào đường mật và thực hiện các can thiệp điều trị (ví dụ: lấy sỏi). Nhìn chung, mức phơi nhiễm bức xạ cho thai nhi trong quá trình ERCP thấp hơn 0,05 Gy, do đó không làm tăng nguy cơ dị tật thai nhi, khuyết tật trí tuệ, hạn chế tăng trưởng hoặc sẩy thai. (Xem thêm phần ‘Phơi nhiễm bức xạ’ ở dưới.)
Các biện pháp nhằm giảm thiểu rủi ro cho mẹ và thai nhi do phơi nhiễm bức xạ bao gồm: hạn chế thời gian chiếu X-quang, chụp các phim tĩnh (spot films), khu trú chùm tia X trong phạm vi nhỏ nhất có thể và sử dụng tốc độ khung hình thấp. (Xem thêm phần ‘Chiến lược giảm thiểu phơi nhiễm bức xạ’ ở dưới.)
Một số kỹ thuật cũng đã được nghiên cứu và cho thấy triển vọng trong việc giảm nhu cầu chiếu X-quang trong ERCP, bao gồm việc quan sát dịch mật để xác định đã đặt catheter vào đường mật thành công và sử dụng nội soi đường mật (tức là quan sát trực tiếp đường mật bằng ống nội soi siêu nhỏ). (Xem thêm phần ‘Vai trò của ERCP không dùng bức xạ’ ở dưới.)
Kết cục – ERCP trong thai kỳ cho thấy an toàn cho cả mẹ và thai nhi. Cụ thể, ERCP không làm tăng nguy cơ chuyển dạ sớm và/hoặc sinh non so với quần thể sản khoa chung. Ngoài ra, việc trì hoãn can thiệp nội soi có liên quan đến việc tăng nguy cơ xảy ra các biến cố bất lợi (ví dụ: tái nhập viện do cơn đau quặn mật). (Xem thêm phần ‘Kết cục’ ở dưới.)