TÓM TẮT
Đối với phẫu thuật khẩn hoặc cấp cứu – Đối với những bệnh nhân cần phẫu thuật khẩn hoặc cấp cứu mà đã biết hoặc nghi ngờ mắc bệnh động mạch vành, suy tim hoặc bệnh van tim nặng, chúng tôi đề nghị hội chẩn khẩn với bác sĩ tim mạch. (Xem mục ‘Đối với phẫu thuật khẩn hoặc cấp cứu’ ở dưới.)
Đối với hội chứng vành cấp bao gồm cả nhồi máu cơ tim – Đối với bệnh nhân mắc hội chứng vành cấp (ACS), các phẫu thuật không tim có kế hoạch thường được trì hoãn để điều trị ACS. Đối với bệnh nhân nhồi máu cơ tim (MI) không thực hiện tái thông mạch vành, việc trì hoãn nhằm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim và tử vong chu phẫu (nguy cơ này cao nhất trong giai đoạn sớm sau MI), như đã được thảo luận chi tiết (xem “Đánh giá nguy cơ tim mạch trước phẫu thuật không tim”, phần ‘Bệnh nhân nguy cơ rất cao’). Với bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp chưa được tái thông mạch, phẫu thuật không tim có kế hoạch thường được trì hoãn ít nhất 60 ngày. (Xem mục ‘Đối với hội chứng vành cấp gần đây bao gồm cả nhồi máu cơ tim’ ở dưới.)
Chụp động mạch vành và tái thông mạch máu
- Chụp catheter và chụp động mạch vành nên được thực hiện ở những bệnh nhân có các đặc điểm nguy cơ cao trên các xét nghiệm không xâm lấn (ví dụ: khuyết hổng vùng thành trước lớn có thể hồi phục, nhiều vùng khuyết hổng hồi phục, thiếu máu cục bộ xảy ra ở nhịp tim thấp, bất thường vận động thành tim lan tỏa do stress, giãn tâm thu tạm thời).
- Hướng tiếp cận này chỉ nên dành cho những bệnh nhân có thể trì hoãn phẫu thuật trong thời gian cần điều trị liệu pháp kháng tiểu cầu kép sau khi đặt stent động mạch vành. (Xem mục ‘Tái thông mạch máu trước phẫu thuật’ ở dưới.)
- Trong số những bệnh nhân được chụp động mạch vành tiền phẫu, chúng tôi khuyến cáo chỉ thực hiện tái thông mạch đối với những bệnh nhân có đặc điểm nguy cơ cao đáp ứng các tiêu chuẩn tái thông áp dụng cho tất cả bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành (Khuyến cáo 1A). (Xem “Hội chứng mạch vành mạn: Chỉ định tái thông mạch” và mục ‘Tái thông mạch máu trước phẫu thuật’ ở dưới.)
- Đối với bệnh nhân có chỉ định tái thông động mạch vành, thời điểm thực hiện sẽ tùy thuộc vào lợi ích và rủi ro khi tiến hành trước phẫu thuật không tim. (Xem mục ‘Tái thông mạch máu trước phẫu thuật’ ở dưới.)
Sử dụng thuốc chẹn beta
- Ở bệnh nhân dự kiến phẫu thuật không tim, chúng tôi không khởi đầu dùng thuốc chẹn beta để cải thiện kết cục ngắn hạn. (Xem mục ‘Bệnh nhân không có chỉ định điều trị dài hạn’ ở dưới.)
- Đối với bệnh nhân dự kiến phẫu thuật không tim có chỉ định điều trị chẹn beta dài hạn nhưng chưa bắt đầu điều trị, chúng tôi sẽ cá thể hóa việc chăm sóc, cân nhắc giữa lợi ích và rủi ro liên quan đến việc khởi đầu điều trị trước phẫu thuật. (Xem mục ‘Bệnh nhân có chỉ định điều trị dài hạn’ ở dưới.)
- Đối với bệnh nhân đang điều trị chẹn beta dài hạn theo chỉ định, chúng tôi đề nghị tiếp tục duy trì thuốc trong giai đoạn chu phẫu (Khuyến cáo 2B). (Xem mục ‘Bệnh nhân đang dùng thuốc chẹn beta’ ở dưới.)
Liệu pháp kháng tiểu cầu
- Đối với bệnh nhân đang dùng aspirin để dự phòng cấp 1 hoặc cấp 2 bệnh tim mạch, chúng tôi khuyến cáo ngưng thuốc khoảng 5 đến 7 ngày trước phẫu thuật không tim mạch (Khuyến cáo 1B). (Xem mục ‘Liệu pháp kháng tiểu cầu’ ở dưới.)
- Bệnh nhân từng can thiệp mạch vành qua da có đặt stent và những bệnh nhân phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh nên tiếp tục dùng aspirin, trừ khi nguy cơ chảy máu nghiêm trọng được đánh giá là vượt quá lợi ích của việc giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim.
- Bệnh nhân có chỉ định dùng aspirin dài hạn và bị ngưng thuốc trước phẫu thuật nên được dùng lại sau phẫu thuật khi nguy cơ chảy máu nghiêm trọng chu phẫu đã qua đi.
- Hướng tiếp cận đối với liệu pháp kháng tiểu cầu ở bệnh nhân dự kiến phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, phẫu thuật động mạch cảnh hoặc phẫu thuật mạch máu ngoại vi được trình bày trong các bài tổng quan riêng biệt. (Xem “Phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh”, phần ‘Liệu pháp kháng tiểu cầu’, “Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành: Quản lý nội khoa chu phẫu”, phần ‘Aspirin’ và “Quản lý thiếu máu cục bộ chi đe dọa chi mạn tính”.)
- Hướng tiếp cận quản lý chu phẫu cho bệnh nhân đang điều trị liệu pháp kháng tiểu cầu kép được thảo luận riêng. (Xem “Phẫu thuật không tim sau can thiệp mạch vành qua da”.)
Sử dụng Statin
- Trong số những bệnh nhân phẫu thuật có kế hoạch, chúng tôi khuyến cáo tiếp tục liệu pháp statin đối với những người đang điều trị; và đối với những bệnh nhân chưa điều trị nhưng có nguy cơ tim mạch cao, nên khởi đầu liệu pháp statin càng sớm càng tốt trước phẫu thuật (Khuyến cáo 1A). (Xem mục ‘Statin’ ở dưới.)
- Đối với bệnh nhân đang dùng statin thực hiện phẫu thuật mạch máu lớn khẩn hoặc cấp cứu, chúng tôi khuyến cáo tiếp tục điều trị (Khuyến cáo 1B). (Xem mục ‘Statin’ ở dưới.)
- Đối với bệnh nhân không dùng statin thực hiện phẫu thuật mạch máu lớn khẩn hoặc cấp cứu, chúng tôi đề nghị khởi đầu điều trị trước phẫu thuật nếu có thể (Khuyến cáo 2C).
Theo dõi – Các khuyến cáo về việc sử dụng điện tâm đồ hoặc đo troponin sau phẫu thuật để phát hiện thiếu máu cục bộ cơ tim được thảo luận riêng. (Xem “Nhồi máu cơ tim hoặc tổn thương cơ tim chu phẫu sau phẫu thuật không tim”, phần ‘Chẩn đoán’ và “Nhồi máu cơ tim hoặc tổn thương cơ tim chu phẫu sau phẫu thuật không tim”, phần ‘Tóm tắt và khuyến cáo’.)