Dịch tễ học, lâm sàng và đánh giá chẩn đoán tràn dịch màng phổi cạnh viêm phổi và mủ màng phổi ở người lớn

TÓM TẮT

Định nghĩa và dịch tễ học – Tràn dịch màng phổi cạnh viêm phổi là tình trạng tích tụ dịch trong khoang màng phổi nằm kế cận vùng phổi đang bị viêm (bảng 1). Khi vi khuẩn hoặc các tác nhân gây bệnh khác xâm nhập vào khoang màng phổi, có thể dẫn đến tràn dịch màng phổi cạnh viêm phổi có biến chứng hoặc mủ màng phổi. Đây là những biến chứng thường gặp của viêm phổi, tuy nhiên mủ màng phổi cũng có thể xuất hiện mà không cần có viêm phổi đi kèm. Tỉ lệ này chiếm khoảng 2% đến 3% trong tổng số các trường hợp viêm phổi và hiện có xu hướng gia tăng. (Xem thêm phần ‘Giới thiệu’ và ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)

Cơ chế bệnh sinh – Tràn dịch màng phổi cạnh viêm phổi và mủ màng phổi có thể diễn tiến theo một phổ bệnh lý bao gồm ba giai đoạn (bảng 2). Không phải tất cả bệnh nhân đều trải qua đầy đủ các giai đoạn này:

• Giai đoạn 1: Thường là giai đoạn sớm, dịch màng phổi còn lưu thông tự do và lượng dịch ít, có thể đáp ứng điều trị chỉ với kháng sinh đơn thuần.
• Giai đoạn 2: Giai đoạn mủ sợi huyết, tình trạng nhiễm trùng thúc đẩy quá trình tổ chức hóa và hình thành các vách ngăn (loculations).
• Giai đoạn 3: Đặc trưng bởi lớp vỏ sợi huyết dày bao quanh, có thể gây hạn chế sự giãn nở của phổi. (Xem thêm phần ‘Cơ chế bệnh sinh’ ở dưới.)

Vi sinh vật học – Các tác nhân gây tràn dịch màng phổi có biến chứng và mủ màng phổi thay đổi tùy theo nguồn nhiễm trùng (hình 1), đường lây truyền, dịch tễ học địa phương và các yếu tố nguy cơ riêng biệt của từng bệnh nhân (bảng 3). (Xem thêm phần ‘Vi sinh vật học’ ở dưới.)

• Nguồn gốc cạnh viêm phổi: Nhiễm trùng khoang màng phổi cạnh viêm phổi thường là biến chứng của viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (CAP) hoặc viêm phổi hít. Các trường hợp liên quan đến CAP thường do các vi khuẩn gây mủ (ví dụ: Streptococcus pneumoniae và Staphylococcus aureus). Ngược lại, các trường hợp do viêm phổi hít thường là nhiễm trùng đa khuẩn, chủ yếu bởi liên cầu khuẩn vùng miệng và vi khuẩn kỵ khí.
• Nguồn gốc không do viêm phổi: Danh sách các tác nhân gây nhiễm trùng khoang màng phổi không do viêm phổi đa dạng hơn và thay đổi tùy theo nguồn gốc nhiễm trùng (hình 1).

Nghi ngờ tràn dịch màng phổi cạnh viêm phổi – Ở những bệnh nhân viêm phổi, cần nâng cao cảnh giác trước khả năng phát triển tràn dịch màng phổi cạnh viêm phổi hoặc mủ màng phổi nếu có các yếu tố nguy cơ (ví dụ: hít sặc, vệ sinh răng miệng kém, lạm dụng rượu hoặc chất gây nghiện dạng tiêm, suy giảm miễn dịch, tuổi quá trẻ hoặc quá cao, viêm phổi đã điều trị một phần, và trào ngược dạ dày thực quản) hoặc khi bệnh nhân sốt kéo dài/sốt trở lại dù đã dùng kháng sinh phù hợp. Các dấu hiệu lâm sàng của tràn dịch màng phổi cạnh viêm phổi và mủ màng phổi thường không đặc hiệu và trùng lặp với các triệu chứng của viêm phổi, ngoại trừ tình trạng giảm rung thanh. (Xem thêm phần ‘Yếu tố nguy cơ’ và ‘Đặc điểm lâm sàng’ ở dưới.)

Chẩn đoán hình ảnh – Đối với tất cả bệnh nhân viêm phổi, cần xem xét lại các phương tiện chẩn đoán hình ảnh đã dùng để xác định viêm phổi nhằm tìm dấu hiệu tràn dịch màng phổi. Khi nghi ngờ có tràn dịch trên X-quang ngực, siêu âm tại giường thường được thực hiện để đánh giá tính chất của dịch cũng như khả năng chọc hút hoặc dẫn lưu. Chụp CT thường được chỉ định bổ sung khi nghi ngờ có biến chứng (ví dụ: vách hóa), khi cần lập kế hoạch can thiệp phức tạp và/hoặc khi cần chi tiết hơn về giải phẫu vùng tổn thương để hỗ trợ điều trị. (Xem thêm phần ‘Chẩn đoán hình ảnh’ ở dưới.)

Chọc dò màng phổi – Hầu hết các trường hợp nghi ngờ tràn dịch màng phổi cạnh viêm phổi hoặc mủ màng phổi nên được chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm, trừ khi lượng dịch quá ít hoặc việc chọc hút được đánh giá là không an toàn. (Xem thêm phần ‘Chọc dò màng phổi và phân tích dịch màng phổi’ ở dưới.)

Trong một số trường hợp, chọc dò điều trị được thực hiện đồng thời khi cần giảm triệu chứng hoặc khi có chỉ định dẫn lưu (ví dụ: khi quan sát thấy mủ đặc).

Dịch màng phổi cần được gửi xét nghiệm: đếm tế bào và phân loại, sinh hóa (protein và lactate dehydrogenase [LDH]), nhuộm Gram và nuôi cấy (bao gồm cả việc cấy dịch vào chai cấy máu hiếu khí và kỵ khí), đo pH (lấy trực tiếp bằng bơm tiêm khí máu động mạch và phân tích trong vòng một giờ), và xét nghiệm tế bào học. Các nhuộm đặc biệt và nuôi cấy đặc thù nên được yêu cầu khi nghi ngờ các vi sinh vật hiếm gặp hoặc vi khuẩn đòi hỏi điều kiện nuôi cấy đặc biệt.

Chẩn đoán phân biệt – Cần cân nhắc nhiều tình trạng khác khi đánh giá nghi ngờ tràn dịch màng phổi cạnh viêm phổi hoặc mủ màng phổi, bao gồm các nguyên nhân khác gây tràn dịch tiết (bảng 4), tình trạng toan hóa dịch màng phổi (ví dụ: ung thư, lao, viêm màng phổi khớp, viêm màng phổi do lupus, tràn nước tiểu vào màng phổi, hoặc truyền nước muối sinh lý vào khoang màng phổi), và các khối u màng phổi hoặc áp xe phổi. (Xem thêm phần ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)

Chẩn đoán và phân loại – Ở đa số bệnh nhân, chẩn đoán tràn dịch màng phổi cạnh viêm phổi và mủ màng phổi dựa trên tổ hợp các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng, kết hợp với các dữ liệu khẳng định về sinh hóa và vi sinh từ dịch màng phổi (bảng 2). Sinh thiết màng phổi rất hiếm khi được yêu cầu. Nhìn chung, chúng tôi và các tác giả khác phân loại tràn dịch màng phổi cạnh viêm phổi như sau (xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới):

• Không biến chứng (đơn thuần): Tràn dịch màng phổi được coi là không biến chứng khi dịch lưu thông tự do và lượng quá ít để chọc hút, hoặc khi một lượng nhỏ dịch lưu thông tự do có đặc điểm của dịch tiết giàu bạch cầu đa nhân (nồng độ protein > 0,5 lần nồng độ trong huyết thanh và/hoặc nồng độ LDH > 0,6 lần nồng độ trong huyết thanh) nhưng có pH và nồng độ glucose bình thường, đồng thời không tìm thấy vi sinh vật. Những trường hợp này thường đáp ứng với kháng sinh, mặc dù cần theo dõi sát bằng chẩn đoán hình ảnh để kịp thời phát hiện tiến triển của bệnh.
• Có biến chứng: Tràn dịch màng phổi được coi là có biến chứng khi dịch tiết có một hoặc nhiều đặc điểm sau: pH < 7,2 (hoặc nồng độ glucose thấp < 40 mg/dL nếu không có dữ liệu pH) và/hoặc có bằng chứng về sự xâm nhập của vi sinh vật qua nuôi cấy hoặc nhuộm Gram. Dịch thường nhiều, vách hóa và kèm theo dày màng phổi.
• Mủ màng phổi: Mủ màng phổi được xác định khi quan sát thấy mủ đặc trong mẫu dịch màng phổi.