TÓM TẮT
Chẩn đoán và đánh giá mức độ nặng – Băng huyết sau sinh (BHSS) sớm (sơ cấp) là tình trạng xuất huyết quá mức trong 24 giờ đầu sau sinh (xem ‘Thuật ngữ’ ở dưới). Chẩn đoán được xác lập khi bệnh nhân sau sinh có:
- Lượng máu mất nhiều hơn dự kiến khi đánh giá bằng phương pháp định lượng và
- Xuất hiện các dấu hiệu và/hoặc triệu chứng của giảm thể tích tuần hoàn (bảng 1)
Các định nghĩa khác được trình bày trong bảng (bảng 2). (Xem thêm ‘Tiêu chuẩn chẩn đoán’ và ‘Định lượng máu mất’ ở dưới.)
BHSS mức độ nặng được định nghĩa là trường hợp cần truyền nhiều đơn vị máu và các chế phẩm máu, cần can thiệp thuyên tắc mạch qua angiogram, phẫu thuật cầm máu hoặc dẫn đến tử vong chu sinh. Tình trạng này có thể được dự báo thông qua các tiêu chuẩn dấu hiệu sinh tồn của hệ thống cảnh báo sớm ở sản phụ (MEWS) (bảng 6) và nồng độ fibrinogen thấp (dưới 200 mg/dL). (Xem thêm ‘Nhận diện các dấu hiệu báo động và can thiệp sớm’ và ‘Theo dõi lượng máu mất, dấu hiệu sinh tồn, kết quả xét nghiệm và thăm khám’ ở dưới.)
Nguyên nhân – Các nguyên nhân thường gặp nhất bao gồm đờ tử cung, chấn thương, rối loạn bánh nhau và rối loạn đông máu/xu hướng xuất huyết. (Xem ‘Nguyên nhân gây băng huyết sau sinh’ ở dưới.)
Sơ đồ tiếp cận chung (sơ đồ 1)
Lập kế hoạch
Đánh giá nguy cơ – Cần xác định các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ gây BHSS khi có thể và tư vấn phù hợp với mức độ nguy cơ của từng trường hợp. Tuy nhiên, chỉ một tỷ lệ nhỏ những bệnh nhân này tiến triển thành BHSS (ngoại trừ trường hợp bất thường về bám dính bánh nhau), và nhiều bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ vẫn gặp phải BHSS. (Xem ‘Yếu tố nguy cơ gây BHSS’ và ‘Công cụ đánh giá nguy cơ BHSS và chuẩn bị dựa trên mức độ nguy cơ’ ở dưới.)
Riêng BHSS không phải là chỉ định mạnh để tầm soát các rối loạn đông máu di truyền, vì các rối loạn đông máu không được chẩn đoán trước hiếm khi là nguyên nhân gây BHSS. Tuy nhiên, trường hợp BHSS không rõ nguyên nhân và không đáp ứng với các biện pháp xử trí chung sẽ khiến lâm sàng phải cảnh giác với khả năng có rối loạn đông máu, đặc biệt ở những bệnh nhân có tiền sử rong kinh, xuất huyết quá mức sau chấn thương nhẹ hoặc có tiền sử gia đình mắc bệnh lý đông máu. (Xem ‘Tái phát’ ở dưới.)
Chuẩn bị – Lập kế hoạch cho BHSS bao gồm:
- Định lượng máu mất trong tất cả các ca sinh.
- Đảm bảo sẵn có các nguồn lực cần thiết (nhân lực, thuốc, thiết bị [ví dụ: bóng chèn ép tử cung, hệ thống thu hồi máu], đường truyền tĩnh mạch đủ lớn [ví dụ: hai kim luồn cỡ lớn], các chế phẩm máu).
Hai phương pháp hữu ích là sử dụng xe đẩy cấp cứu BHSS (bảng 5) và áp dụng các phác đồ xử trí BHSS (ví dụ: phác đồ truyền máu khối lượng lớn). Cần triển khai đào tạo định kỳ và diễn tập mô phỏng để đảm bảo sự tuân thủ, phản ứng nhanh theo từng giai đoạn cấp cứu và mức độ sẵn sàng của đơn vị. (Xem ‘Lập kế hoạch và chuẩn bị tại cơ sở’ ở dưới.)
Điều trị
Cho tất cả bệnh nhân – Tiếp cận điều trị ban đầu dựa trên sự kết hợp của nhiều yếu tố, bao gồm nguyên nhân và mức độ nghiêm trọng của tình trạng xuất huyết. (Xem ‘Mục tiêu’ và ‘Tiếp cận ban đầu’ ở dưới.)
- Đờ tử cung: Điều trị ban đầu bằng các thuốc tăng co tử cung. Điều trị bước hai (ví dụ: xoa bóp và ép tử cung bằng tay, khâu nén tử cung) tùy thuộc vào đường sinh, vì các can thiệp phẫu thuật hở ít gây biến chứng hơn ở ca mổ lấy thai do bụng đã được mở.
- Rách đường sinh: Điều trị bằng phẫu thuật khâu phục hồi.
- Rối loạn đông máu: Điều trị bằng cách truyền các chế phẩm máu và/hoặc các yếu tố đông máu cô đặc.
Bất kể nguyên nhân gây BHSS là gì, tất cả bệnh nhân đều cần được hỗ trợ tuần hoàn ban đầu bằng dung dịch tinh thể. Đối với những trường hợp xuất huyết nặng, việc chuyển sang truyền máu ngay khi có sẵn và dùng sớm acid tranexamic giúp giảm nguy cơ tử vong do mất máu. (Xem ‘Tiếp cận ban đầu’ ở dưới.)
Bệnh nhân không ổn định về huyết động – Các lưu ý chính đối với bệnh nhân không ổn định huyết động bao gồm (xem ‘Các lưu ý bổ sung cho bệnh nhân không ổn định huyết động’ ở dưới):
- Xử trí ban đầu tại khu vực phù hợp nhất cho hồi sức và phẫu thuật cấp cứu.
- Truyền máu càng sớm càng tốt.
- Điều chỉnh tình trạng giảm fibrinogen máu nặng bằng tủa lạnh và/hoặc các chế phẩm fibrinogen nồng độ cao khác (ví dụ: fibrinogen cô đặc).
- Sử dụng các biện pháp tạm thời để hồi sức đến mức bệnh nhân có thể dung nạp tốt hơn với gây mê toàn thân và phẫu thuật (nếu cần thiết).
- Cân nhắc phẫu thuật cắt tử cung sớm.
- Tiếp tục quản lý bệnh nhân không ổn định có xuất huyết dai dẳng tại phòng mổ thay vì đơn vị hồi sức tích cực (ICU).
Tiên lượng – BHSS liên quan đến các biến chứng ngắn hạn nghiêm trọng do xuất huyết và tụt huyết áp, thậm chí có thể gây tử vong. Các biến chứng dài hạn tiềm tàng bao gồm hội chứng Sheehan (ở bệnh nhân tụt huyết áp nặng) và hội chứng Asherman (ở bệnh nhân được nạo tử cung). (Xem ‘Tiên lượng’ ở dưới.)