TÓM TẮT
Nguyên tắc chung – Chảy máu âm đạo là tình trạng thường gặp trong giai đoạn đầu thai kỳ, đặc biệt là trong tam cá nguyệt thứ nhất; nguồn chảy máu hầu như không bao giờ xuất phát từ phôi hoặc thai nhi. Chẩn đoán lâm sàng sơ bộ về nguyên nhân dựa trên tuổi thai và đặc điểm của tình trạng chảy máu (ví dụ: ra ít hay nhiều, có kèm theo đau hay không). Khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng và/hoặc chẩn đoán hình ảnh sau đó sẽ được sử dụng để củng cố hoặc điều chỉnh chẩn đoán ban đầu. Mục tiêu của quá trình đánh giá là đưa ra chẩn đoán xác định nếu có thể, hoặc loại trừ các bệnh lý nghiêm trọng trong những trường hợp còn lại (sơ đồ 1) (Xem thêm phần ‘Giới thiệu’, ‘Tỷ lệ mắc’ và ‘Mục tiêu’ ở dưới).
Nguyên nhân – Chảy máu âm đạo trong nửa đầu thai kỳ có thể liên quan đến:
- Thai ngoài tử cung (Xem ‘Thai ngoài tử cung’ ở dưới.)
- Sảy thai/Mất thai (Xem ‘Sảy thai/Mất thai’ ở dưới.)
- Dọa sảy thai (Xem ‘Dọa sảy thai’ ở dưới.)
- Bệnh lý cổ tử cung, âm đạo hoặc tử cung (Xem ‘Rối loạn cổ tử cung và âm đạo’, ‘Lộ tuyến cổ tử cung’, ‘Hở eo tử cung’, ‘Thai cổ tử cung’ và ‘Bệnh lý tế bào nuôi’ ở dưới.)
- Chảy máu sinh lý (ví dụ: liên quan đến quá trình làm tổ của phôi) (Xem ‘Chảy máu sinh lý hoặc chảy máu do làm tổ’ ở dưới.)
Đánh giá chẩn đoán – Quá trình đánh giá bao gồm khai thác bệnh sử tập trung, khám thực thể (khám bằng tay và khám mỏ vịt) và thường phối hợp với siêu âm (sơ đồ 1). (Xem ‘Đánh giá’ ở dưới.)
Loại trừ thai ngoài tử cung – Một mục tiêu quan trọng khi đánh giá bệnh nhân chảy máu trong giai đoạn đầu thai kỳ là loại trừ khả năng thai ngoài tử cung, vì thai ngoài tử cung vỡ có thể gây xuất huyết nặng và dẫn đến tử vong. Việc xác nhận có thai trong tử cung qua siêu âm giúp loại trừ thai ngoài tử cung, ngoại trừ một số trường hợp hiếm gặp là thai ngoài tử cung phối hợp thai trong tử cung (heterotopic pregnancy); cần cân nhắc chẩn đoán này, đặc biệt ở những bệnh nhân thụ thai bằng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (ART). (Xem ‘Đánh giá’, ‘Thai ngoài tử cung’ và ‘Thai ngoài tử cung phối hợp thai trong tử cung’ ở dưới.)
Kiểm tra các mô bài tiết – Các sản phẩm thụ thai, nếu hiện diện trong các mô mà bệnh nhân đẩy ra ngoài qua đường âm đạo, cần được quan sát kỹ để chẩn đoán sảy thai không hoàn toàn hoặc sảy thai hoàn toàn. Việc quan sát các gai nhau có thể dễ dàng hơn bằng cách rửa bệnh phẩm để loại bỏ cục máu đông, sau đó cho nổi trong nước (hình 1A-B). (Xem ‘Khám thực thể tập trung’, ‘Khám mỏ vịt’ và ‘Sảy thai/Mất thai’ ở dưới.)
Kiểm tra hoạt động tim phôi/thai nhi – Việc xác nhận hoạt động tim phôi/thai nhi bằng Doppler cầm tay hoặc siêu âm là một dấu hiệu an tâm, cho thấy tình trạng chảy máu không liên quan đến việc phôi/thai nhi ngừng phát triển. (Xem ‘Kiểm tra hoạt động tim thai/phôi’ và ‘Siêu âm’ ở dưới.)
Khám âm đạo và cổ tử cung – Khám mỏ vịt thường giúp xác nhận tử cung là nguồn chảy máu, nhưng cũng có thể phát hiện nguồn chảy máu từ âm đạo hoặc cổ tử cung không liên quan đến thai kỳ; trong những trường hợp này, hướng đánh giá tiếp theo tùy thuộc vào tính chất của tổn thương. Nếu không thấy máu trong âm đạo, có thể là tình trạng chảy máu đã hết, xảy ra ngắt quãng, hoặc nguồn chảy máu không nằm trong đường sinh dục (ví dụ: trĩ). (Xem ‘Khám mỏ vịt’, ‘Khám vùng chậu’ và ‘Các chẩn đoán xác định qua khám mỏ vịt’ ở dưới.)
Việc quan sát trực tiếp túi thai trong lỗ cổ tử cung đang mở ở bệnh nhân có chảy máu và/hoặc đau thường là đủ để kết luận đang xảy ra tình trạng sảy thai. Ngược lại, trong tam cá nguyệt thứ hai, tình trạng cổ tử cung mở và/hoặc xóa (có thể kèm theo sa màng thai) mà không đau hoặc chỉ gây khó chịu nhẹ ở vùng bụng dưới hoặc lưng gợi ý đến tình trạng hở eo tử cung. (Xem ‘Khám mỏ vịt’ và ‘Hở eo tử cung’ ở dưới.)
Chẩn đoán loại trừ – Dọa sảy thai và chảy máu do làm tổ là các chẩn đoán loại trừ ở những bệnh nhân chảy máu âm đạo, cổ tử cung đóng và siêu âm cho thấy thai trong tử cung có hoạt động tim phôi/thai nhi. (Xem ‘Dọa sảy thai’ và ‘Chảy máu sinh lý hoặc chảy máu do làm tổ’ ở dưới.)