TÓM TẮT
Mục tiêu quản lý và cân nhắc điều trị (xem ‘Mục tiêu quản lý và cân nhắc điều trị’ ở dưới)
Mục tiêu quản lý xuất huyết tử cung bất thường (AUB) bao gồm:
- Điều chỉnh nguyên nhân cơ bản (nếu có và khả thi).
- Cải thiện chất lượng cuộc sống.
- Ngăn ngừa các đợt xuất huyết tử cung cấp tính cần can thiệp khẩn cấp.
- Phòng ngừa (hoặc điều trị) thiếu máu.
- Thiết lập chu kỳ kinh nguyệt đều đặn.
- Phòng ngừa (hoặc điều trị) tăng sinh/ung thư nội mạc tử cung.
Để xác định phương pháp điều trị tối ưu cho từng bệnh nhân, lâm sàng viên cần cân nhắc các yếu tố sau:
- Nguyên nhân gây bệnh.
- Mức độ nghiêm trọng của tình trạng xuất huyết.
- Các triệu chứng kèm theo (ví dụ: đau bụng kinh/đau vùng chậu, vô sinh).
- Nhu cầu tránh thai và dự định mang thai trong tương lai.
- Các bệnh lý đồng mắc.
- Nguyện vọng của bệnh nhân.
Phương pháp theo dõi chờ đợi có thể là lựa chọn hợp lý cho một số bệnh nhân (ví dụ: không thiếu máu, không có nhu cầu điều trị, hoặc đang tiến gần đến thời kỳ mãn kinh).
Bệnh nhân có nguyên nhân cấu trúc, nhiễm trùng hoặc nội tiết đã xác định – Đối với bệnh nhân AUB có tổn thương cấu trúc, bất thường nội tiết hoặc nguyên nhân nhiễm trùng đã rõ, việc điều trị bệnh lý cơ bản (nếu khả thi) trước khi bắt đầu các liệu pháp khác có thể điều chỉnh tình trạng AUB hoặc giúp các phương pháp điều trị sau đó đạt hiệu quả cao hơn (sơ đồ 1). (Xem ‘Bệnh nhân có nguyên nhân cấu trúc, nhiễm trùng hoặc nội tiết đã xác định’ ở dưới.)
Bệnh nhân không có nguyên nhân cấu trúc, nhiễm trùng hoặc nội tiết (sơ đồ 1)
Đa số bệnh nhân – Đối với hầu hết bệnh nhân AUB không tìm thấy nguyên nhân sau đánh giá, chúng tôi đề xuất sử dụng thuốc tránh thai kết hợp estrogen-progestin hoặc vòng tránh thai giải phóng levonorgestrel 52 mg (LNG 52 mg IUD) thay vì các liệu pháp nội khoa khác hoặc phẫu thuật (Khuyến cáo 2C). Cả thuốc tránh thai kết hợp và LNG 52 mg đều là những phương pháp điều trị AUB hiệu quả, cung cấp khả năng tránh thai tốt, dung nạp tốt và có nguy cơ gặp tác dụng phụ thấp. (Xem ‘Đa số bệnh nhân (không có chống chỉ định với điều trị nội khoa)’ ở dưới.)
Đối với những bệnh nhân không thể hoặc không chọn sử dụng các phương pháp trên, các lựa chọn thay thế hợp lý bao gồm điều trị bằng các liệu pháp chỉ chứa progestin (ví dụ: progestin đường uống, depot medroxyprogesterone acetate [DMPA]) hoặc các chế phẩm estrogen-progestin không dùng để tránh thai; phẫu thuật cũng có thể là một lựa chọn cho một số bệnh nhân chọn lọc. (Xem ‘Đa số bệnh nhân (không có chống chỉ định với điều trị nội khoa)’ ở dưới và ‘Vai trò của phẫu thuật’ ở dưới.)
Bệnh nhân có tăng nguy cơ huyết khối hoặc có chống chỉ định với estrogen – Đối với hầu hết bệnh nhân AUB có tăng nguy cơ huyết khối (ví dụ: tiền sử huyết khối, có các đột biến gây huyết khối chọn lọc) hoặc có các chống chỉ định khác với estrogen, chúng tôi đề xuất điều trị bằng LNG 52 mg thay vì các liệu pháp nội khoa khác hoặc phẫu thuật (Khuyến cáo 2C). Việc hội chẩn với bác sĩ huyết học thường hữu ích để đánh giá nguy cơ huyết khối cá thể hóa và xác định xem các liệu pháp nội khoa khác (ví dụ: progestin đường uống, DMPA, chế phẩm estrogen-progestin không tránh thai) có phải là một lựa chọn phù hợp hay không. (Xem ‘Bệnh nhân có tăng nguy cơ huyết khối’ ở dưới và ‘Bệnh nhân có chống chỉ định khác với estrogen’ ở dưới.)
Các lựa chọn bổ sung cho bệnh nhân xuất huyết nặng – Ngoài các liệu pháp nội khoa và ngoại khoa khác, acid tranexamic (TXA) và thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) cũng là những lựa chọn cho một số bệnh nhân chọn lọc bị cường kinh (HMB). Việc lựa chọn liệu pháp phụ thuộc vào nhiều yếu tố, được chi tiết trong bảng (bảng 2). Epsilon aminocaproic acid (EACA), desmopressin (DDAVP) và chế phẩm cô đặc yếu tố von Willebrand cũng có thể phù hợp cho bệnh nhân mắc một số rối loạn đông máu nhất định; lựa chọn điều trị tùy thuộc vào loại rối loạn đông máu cụ thể và thường được quản lý bởi bác sĩ huyết học. (Xem ‘Bệnh nhân xuất huyết nặng’ ở dưới.)
Bệnh nhân đang mong con – Đối với bệnh nhân AUB đang mong con hoặc có kế hoạch mang thai trong tương lai gần, việc điều trị là một thách thức, nhưng các lựa chọn bao gồm thuốc tránh thai estrogen-progestin, liệu pháp progestin chu kỳ đường uống, TXA hoặc NSAIDs. Thuốc tránh thai kết hợp estrogen-progestin có thể làm chậm thời gian thụ thai vài tháng sau khi ngưng thuốc. DMPA và LNG 52 mg thường không phải là lựa chọn cho những bệnh nhân này do thời gian hồi phục khả năng thụ thai sau khi ngưng thuốc kéo dài hơn. Tác động của TXA và NSAIDs lên sự rụng trứng hiện chưa rõ ràng. (Xem ‘Bệnh nhân đang mong con’ ở dưới.)
Vai trò của phẫu thuật – Đối với bệnh nhân AUB có nguyên nhân cấu trúc đã xác định, phẫu thuật (ví dụ: cắt nhân xơ tử cung qua nội soi, cắt polyp tử cung qua nội soi) có thể điều chỉnh tình trạng AUB hoặc giúp việc điều trị nội khoa sau đó hiệu quả hơn. (Xem ‘Tổn thương cấu trúc’ ở dưới.)
Đối với bệnh nhân không có nguyên nhân cấu trúc, các liệu pháp phẫu thuật (ví dụ: đốt nội mạc tử cung, cắt tử cung) cũng có thể là lựa chọn cho một số trường hợp (ví dụ: đã hoàn thành việc sinh con và muốn tránh điều trị nội khoa, điều trị nội khoa không hiệu quả hoặc gây ra tác dụng phụ khó chịu, hoặc mong muốn điều trị dứt điểm [cắt tử cung]). Trong thực hành lâm sàng, chúng tôi thường bắt đầu bằng điều trị nội khoa (ví dụ: LNG 52 mg), nếu không thành công sẽ tiến hành đốt nội mạc tử cung hoặc cắt tử cung. Việc lựa chọn giữa đốt nội mạc tử cung và cắt tử cung cũng được thảo luận riêng biệt. (Xem ‘Vai trò của phẫu thuật’ ở dưới và “Tổng quan về đốt nội mạc tử cung”, phần ‘Đốt nội mạc tử cung so với các phương pháp điều trị khác’.)