Bất đồng nhóm máu RhD trong thai kỳ: Xử trí

TÓM TẮT

Thai kỳ đầu tiên có bất đồng nhóm máu RhD – Việc quản lý thai kỳ đầu tiên có biến chứng miễn dịch hóa RhD khác với các thai kỳ tiếp theo, vì hiệu giá anti-D ban đầu thường thấp và tình trạng thiếu máu thai nhi nặng thường không xảy ra hoặc chỉ xuất hiện muộn vào cuối tam cáy thứ hai hoặc trong tam cáy thứ ba. Trong các thai kỳ tiếp theo, thiếu máu thai nhi thường diễn tiến nặng hơn và xuất hiện sớm hơn trong thai kỳ. (Xem thêm ‘Thai kỳ đầu tiên bị miễn dịch hóa’ ở dưới.)

Các cân nhắc chính trong việc đánh giá và quản lý thai kỳ đầu tiên bao gồm:

• Xác định tình trạng RhD của thai nhi – Dự đoán khả năng thai nhi có RhD dương tính dựa trên nhóm máu của cha và kiểu hợp tử (sơ đồ 2). Khi thích hợp, cần xác nhận gene RHD của thai nhi bằng xét nghiệm DNA tự do trong máu mẹ (cfDNA). (Xem thêm ‘Xác định thai nhi có D dương tính hay không’ và ‘Phân loại dựa trên nhóm máu RhD của thai nhi’ ở dưới.)
• Theo dõi hiệu giá anti-D của mẹ – Theo dõi hiệu giá anti-D cho đến khi đạt mức tới hạn (≥16), sau đó đánh giá tình trạng thiếu máu thai nhi mức độ trung bình đến nặng thông qua đo Doppler vận tốc đỉnh tâm thu động mạch não giữa (MCA-PSV) định kỳ (sơ đồ 1). (Xem thêm ‘Bắt đầu đo vận tốc Doppler khi đạt hiệu giá tới hạn’ ở dưới.)
• Sử dụng MCA-PSV và lấy mẫu máu để đánh giá thiếu máu thai nhi – Đối với những thai kỳ có MCA-PSV >1,5 MoM (bội số của trung vị) theo tuổi thai, cần xác định nồng độ hemoglobin của thai nhi bằng phương pháp lấy mẫu máu qua da và tiến hành truyền máu nếu xác nhận có thiếu máu. (Xem thêm ‘MCA-PSV >1,5 MoM theo tuổi thai’ ở dưới.)
• Truyền máu

  Truyền máu cho trường hợp thiếu máu nặng (nồng độ hemoglobin giảm >7 g/dL so với giá trị trung bình theo tuổi thai) là bắt buộc để ngăn ngừa phù thai và tử vong. Chúng tôi đề xuất truyền máu cho trường hợp thiếu máu trung bình (nồng độ hemoglobin của thai nhi thấp hơn 2 độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình theo tuổi thai). Truyền máu khi nồng độ hemoglobin giảm mức độ trung bình mang lại kết quả tốt hơn cho thai nhi so với việc chờ đợi cho đến khi thiếu máu nặng mới can thiệp. Các giá trị tham chiếu cho nồng độ hemoglobin thấp hơn 2 độ lệch chuẩn so với trung bình theo tuổi thai đã được thiết lập (bảng 1). Chỉ số hematocrit dưới 30% cũng có thể được sử dụng làm ngưỡng để chỉ định truyền máu cho thai nhi.

  Nếu nồng độ hemoglobin nằm trên ngưỡng này, chúng tôi sẽ lấy mẫu máu thai nhi lần tiếp theo sau 1 đến 2 tuần, tùy thuộc vào giá trị cụ thể. (Xem thêm ‘Lấy mẫu máu thai nhi và tiêu chuẩn truyền máu’ ở dưới và “Truyền hồng cầu cho thai nhi”.)

• Thời điểm chấm dứt thai kỳ

  Nếu MCA-PSV lần đầu vượt quá 1,5 MoM theo tuổi thai ở thời điểm ≥35 tuần 0 ngày, chúng tôi đề xuất chấm dứt thai kỳ thay vì lấy mẫu máu và truyền máu nếu có chỉ định (Khuyến cáo 2C). Ở tuổi thai này, việc lấy mẫu máu và truyền máu được đánh giá là rủi ro hơn so với việc cho sinh và thực hiện đánh giá, truyền máu sau sinh. (Xem thêm ‘Thời điểm chấm dứt thai kỳ’ ở dưới.)

  Nếu đã thực hiện truyền máu cho thai nhi, việc chấm dứt thai kỳ nên diễn ra khoảng 3 tuần sau lần truyền cuối cùng, thông thường là ở tuần 37+0 hoặc 38+0, bằng cách gây chuyển dạ hoặc mổ lấy thai chủ động (nếu có chỉ định sản khoa tiêu chuẩn). (Xem thêm ‘Thời điểm chấm dứt thai kỳ’ ở dưới.)

• Tiền sử thai nhi/trẻ sơ sinh bị ảnh hưởng

  Những bệnh nhân có thai kỳ trước đó gặp biến chứng thiếu máu thai nhi nặng có nguy cơ tiếp tục gặp tình trạng này trong các thai kỳ sau nếu thai nhi có RhD dương tính; thông thường thiếu máu nặng sẽ xuất hiện sớm hơn so với thai kỳ trước. Quy trình đánh giá và quản lý được trình bày trong sơ đồ (sơ đồ 3). (Xem thêm ‘Tiên lượng trong các thai kỳ bị miễn dịch hóa tiếp theo’ ở dưới.)

  Đối với một số ít bệnh nhân bị miễn dịch hóa rất nặng (hiệu giá anti-D ≥1028) và từng có tiền sử mất thai chu kỳ quanh sinh hoặc cần truyền máu trong tử cung trước 24 tuần thai, chúng tôi đề xuất sử dụng immunoglobulin G tĩnh mạch (IVIG) có hoặc không kết hợp thay huyết tương (Khuyến cáo 2C). Can thiệp này nên bắt đầu từ tuần thứ 10 đến 12 của thai kỳ nhằm duy trì hematocrit thai nhi trên mức nguy hiểm cho đến khi thai đạt tuổi thai đủ để thực hiện truyền máu một cách an toàn và ít nguy cơ gây tử vong cho thai nhi hơn. (Xem thêm ‘Quản lý các thai kỳ bị miễn dịch hóa tiếp theo’ ở dưới.)