TÓM TẮT
Đánh giá mức độ nghiêm trọng của triệu chứng – Đa số thai phụ gặp tình trạng buồn nôn, có hoặc không kèm nôn trong giai đoạn đầu thai kỳ. Cần đánh giá mức độ nghiêm trọng trong mỗi lần thăm khám vì triệu chứng có thể thay đổi theo ngày; tình trạng diễn tiến nặng hơn có thể đòi hỏi phải can thiệp bằng thuốc, điều chỉnh phác đồ điều trị và/hoặc truyền dịch. (Xem thêm ‘Đánh giá mức độ nghiêm trọng và mục tiêu điều trị’ ở dưới.)
Mục tiêu điều trị (xem ‘Đánh giá mức độ nghiêm trọng và mục tiêu điều trị’ ở dưới):
- Giảm mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống.
- Điều chỉnh tình trạng giảm thể tích tuần hoàn, ceton niệu và rối loạn điện giải (nếu có).
- Ngừa các biến chứng nghiêm trọng do nôn kéo dài (ví dụ: thiếu hụt vitamin, rối loạn điện giải, sụt cân).
- Hạn chế tối đa các tác động tiềm tàng lên thai nhi từ việc điều trị bằng thuốc cho mẹ.
Phác đồ điều trị – Tiếp cận điều trị buồn nôn và nôn trong thai kỳ (NVP) theo từng bước được trình bày trong phác đồ (phác đồ 1 và bảng 1). Các bước này dựa trên chất lượng bằng chứng về hiệu quả và tính an toàn, tuy nhiên chất lượng bằng chứng về hiệu quả còn thấp và dữ liệu về an toàn còn hạn chế.
Buồn nôn – Đối với những bệnh nhân có triệu chứng chính là buồn nôn, chúng tôi thảo luận về các biện pháp bảo tồn (ví dụ: thay đổi chế độ ăn uống, tránh các tác nhân gây kích thích, bổ sung gừng, sử dụng băng đeo cổ tay ấn huyệt P6). Nếu các biện pháp này không hiệu quả, chúng tôi đề nghị sử dụng pyridoxine (Khuyến cáo 2C). Đối với những bệnh nhân vẫn còn các triệu chứng gây khó chịu kéo dài khi dùng pyridoxine, chúng tôi đề nghị phối hợp doxylamine-pyridoxine (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm ‘Thay đổi chế độ ăn uống’, ‘Tránh các tác nhân gây kích thích’, ‘Bổ sung gừng’, ‘Điều trị ban đầu bằng thuốc’ và ‘Các can thiệp chưa được chứng minh và có thể gây hại’ ở dưới.)
Buồn nôn kéo dài kèm nôn khan hoặc nôn thỉnh thoảng – Bệnh nhân có tình trạng buồn nôn kéo dài kèm nôn khan hoặc nôn thỉnh thoảng có thể hưởng lợi từ việc điều trị bằng thuốc tích cực hơn. Nếu các biện pháp bảo tồn phối hợp với doxylamine-pyridoxine không hiệu quả, sẽ thử các thuốc khác có báo cáo về hiệu quả và hồ sơ an toàn cho mẹ và thai nhi theo trình tự từng bước. Khi bắt đầu một loại thuốc mới, chúng tôi thường duy trì trong một tuần để đánh giá mức độ cải thiện triệu chứng. Nếu bệnh nhân không cải thiện thỏa đáng, cần bổ sung thêm một nhóm thuốc khác vào phác đồ hiện tại, đồng thời theo dõi sát các tác dụng phụ khi thử nghiệm các phối hợp thuốc khác nhau để tìm ra phương án hiệu quả nhất. (Xem thêm ‘Tiếp cận ban đầu’ và ‘Các lựa chọn điều trị bằng thuốc bổ sung’ ở dưới.)
Nôn nhưng nồng độ điện giải và thăng bằng kiềm-toan bình thường – Những bệnh nhân nôn hầu hết thức ăn và chất lỏng cần được đánh giá lâm sàng để xác định thể tích tuần hoàn, tình trạng chuyển hóa và loại trừ các chẩn đoán khác có thể gây ra các triệu chứng này.
Việc thử truyền dịch bù và dùng thuốc chống nôn đường tĩnh mạch trước khi xem xét nhập viện là hợp lý đối với những người có nồng độ điện giải và thăng bằng kiềm-toan bình thường. Những bệnh nhân này cùng gia đình hoặc người thân thường cần được hỗ trợ về mặt tâm lý để đối phó với căng thẳng và lo âu thường đi kèm với bệnh lý của người mẹ, cũng như những xáo trộn trong sinh hoạt gia đình, công việc và chất lượng cuộc sống nói chung. (Xem thêm ‘Quản lý nôn kèm giảm thể tích tuần hoàn’ ở dưới.)
Nôn kéo dài, rối loạn điện giải hoặc thăng bằng kiềm-toan – Đối với nhiều bệnh nhân nôn kéo dài sau khi đã truyền dịch bù và dùng thuốc chống nôn đường tĩnh mạch, hoặc có rối loạn điện giải, rối loạn thăng bằng kiềm-toan, việc nhập viện là cần thiết. Quyết định nhập viện cần được cá thể hóa dựa trên mức độ nặng của bệnh, nguồn lực y tế, khả năng tuân thủ kế hoạch điều trị và khả năng tiếp cận các nguồn lực ngoại trú (ví dụ: chăm sóc sức khỏe tại nhà, bơm tiêm điện để truyền ondansetron tĩnh mạch, v.v.). (Xem thêm ‘Các nguyên tắc chung’ ở dưới.)
Quản lý bệnh nhân nội trú
- Bù dịch và thiamine – Bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn cần bù dịch bằng tối đa 2 lít dịch tinh thể đẳng trương. Bệnh nhân nôn kéo dài có nguy cơ mắc bệnh não Wernicke. Mặc dù đây là biến chứng hiếm gặp nhưng hậu quả có thể rất nghiêm trọng, vì vậy việc bổ sung thiamine vào dịch truyền là một biện pháp an toàn và hiệu quả để phòng ngừa.
Sau đó, chúng tôi chuyển sang dịch duy trì (ví dụ: dextrose 5% trong nước muối sinh lý 0,45% kèm 20 mEq kali clorid với tốc độ 150 mL/giờ) cho những bệnh nhân có nồng độ kali bình thường. Tốc độ truyền được điều chỉnh để duy trì lượng nước tiểu ít nhất 100 mL/giờ. (Xem thêm ‘Bù dịch và điện giải’ và ‘Vitamin và khoáng chất’ ở dưới.)
- Ondansetron – Đối với những bệnh nhân nhập viện do giảm thể tích tuần hoàn, chúng tôi đề nghị sử dụng ondansetron đường tĩnh mạch (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm ‘Điều trị bằng thuốc’ và ‘Ondansetron’ ở dưới.)
- Vai trò của glucocorticoid – Đối với những bệnh nhân có triệu chứng kháng trị sau tam cá nguyệt thứ nhất, chúng tôi đề nghị sử dụng một liệu trình ngắn glucocorticoid (Khuyến cáo 2C) bổ sung vào các thuốc chống nôn hiện tại. (Xem thêm ‘Corticosteroid’ ở dưới.)
- Chế độ ăn – Việc cho hệ tiêu hóa nghỉ ngơi trong một thời gian ngắn là hữu ích trong quá trình bù dịch, sau đó bắt đầu cho ăn lại bằng chất lỏng và các thực phẩm nhạt, ít béo. (Xem thêm ‘Thay đổi chế độ ăn uống’ và ‘Bù dịch và điện giải’ ở dưới.)
- Dinh dưỡng đường ruột và đường tĩnh mạch – Thời điểm bắt đầu nuôi dưỡng qua đường ruột hoặc đường tĩnh mạch tùy thuộc vào đánh giá lâm sàng. Nhìn chung, nuôi dưỡng đường ruột được ưu tiên và được bắt đầu ở những bệnh nhân không thể duy trì cân nặng do nôn, mặc dù đã thử điều trị bằng thuốc theo từng bước. (Xem thêm ‘Nuôi dưỡng đường ruột và đường tĩnh mạch’ ở dưới.)
Kết cục – Ở những bệnh nhân NVP, nguy cơ dị tật bẩm sinh không tăng và nguy cơ sảy thai giảm. Ở những bệnh nhân tăng nôn thai nghén (hyperemesis gravidarum), cân nặng khi sinh có xu hướng bình thường nếu cân nặng trước khi mang thai nằm trong giới hạn bình thường và có sự tăng cân bù trong giai đoạn sau của thai kỳ. Tình trạng buồn nôn và nôn có khả năng tái phát trong những lần mang thai tiếp theo. (Xem thêm ‘Kết cục và tiên lượng’ ở dưới.)