Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân mang thai và hậu sản

TÓM TẮT

Mục tiêu: Khi tình trạng tăng huyết áp được chẩn đoán ở một thai phụ, các vấn đề chính cần giải quyết bao gồm việc xác định chẩn đoán (bảng 1), quyết định mức huyết áp cần bắt đầu can thiệp điều trị, xác định huyết áp mục tiêu, và tránh sử dụng các thuốc có thể gây ảnh hưởng bất lợi đến thai nhi. (Xem phần ‘Giới thiệu’ ở dưới và phần ‘Phân loại các rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ’ ở dưới.)

Phân loại: Ở thai phụ, chúng tôi phân loại tăng huyết áp theo các mức độ sau; tuy nhiên, các phân nhóm mức độ nhẹ và trung bình không được công nhận rộng rãi trên toàn cầu (Xem phần ‘Cách tiếp cận của chúng tôi’ ở dưới):

• Nhẹ: Huyết áp tâm thu từ 140 đến 149 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương từ 90 đến 99 mmHg
• Trung bình: Huyết áp tâm thu từ 150 đến 159 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương từ 100 đến 109 mmHg
• Nghiêm trọng: Huyết áp tâm thu ≥160 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥110 mmHg

Điều trị tăng huyết áp nghiêm trọng trong thai kỳ: Tình trạng tăng huyết áp nghiêm trọng cấp tính đòi hỏi phải được can thiệp điều trị kịp thời (trong vòng 30 đến 60 phút kể từ khi chẩn đoán). Việc điều trị tăng huyết áp nghiêm trọng mang lại lợi ích rõ rệt cho người mẹ trong việc giảm nguy cơ đột quỵ. (Xem phần ‘Khi nào bắt đầu liệu pháp hạ áp trong thai kỳ’ ở dưới.)

• Đối với liệu pháp cấp tính, chúng tôi ưu tiên sử dụng labetalol, nicardipine hoặc hydralazine đường tĩnh mạch hơn là nifedipine đường uống, nhưng tất cả đều là các lựa chọn chấp nhận được (sơ đồ 1 và bảng 2). (Xem phần ‘Liệu pháp cấp tính cho tăng huyết áp nghiêm trọng’ ở dưới.)
• Chúng tôi cố gắng giảm huyết áp động mạch trung bình không quá 25% trong vòng hai giờ để đạt được mức huyết áp mục tiêu ban đầu trong khoảng 130 đến 150 mmHg đối với huyết áp tâm thu và 80 đến 100 mmHg đối với huyết áp tâm trương. (Xem phần ‘Huyết áp mục tiêu’ ở dưới.)

Điều trị tăng huyết áp không nghiêm trọng trong thai kỳ:

• Đối với thai phụ bị tăng huyết áp mạn tính không nghiêm trọng (dựa trên tiền sử y khoa hoặc huyết áp tâm thu ≥140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg, hoặc cả hai, xuất hiện trong ít nhất hai lần đo cách nhau tối thiểu 4 giờ trước tuần thứ 20 của thai kỳ), chúng tôi khuyến cáo nên tiến hành điều trị bằng thuốc hạ áp (Khuyến cáo 1B). Việc điều trị giúp mang lại các kết cục thai kỳ thuận lợi hơn (giảm tỷ lệ tiền sản giật có các dấu hiệu nghiêm trọng, sinh non có chỉ định y khoa trước 35 tuần, nhau bong non, hoặc tử vong thai nhi/trẻ sơ sinh) mà không làm tăng tần suất trẻ nhỏ so với tuổi thai khi sinh. (Xem phần ‘Bệnh nhân tăng huyết áp không nghiêm trọng (mạn tính hoặc liên quan đến thai kỳ)’ ở dưới và phần ‘Cách tiếp cận của chúng tôi’ ở dưới.)
• Đối với thai phụ bị tăng huyết áp khởi phát mới sau tuần thứ 20 của thai kỳ (tức là tăng huyết áp thai kỳ hoặc tiền sản giật) có huyết áp tâm thu từ 150 đến 159 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương từ 100 đến 109 mmHg kéo dài sau nhiều lần đo huyết áp nội trú hoặc ngoại trú, chúng tôi đề xuất bắt đầu (hoặc tăng liều thuốc hiện tại) liệu pháp hạ áp nếu việc sinh nở có khả năng bị trì hoãn trên 24 giờ (Khuyến cáo 2C). (Xem phần ‘Bệnh nhân tăng huyết áp không nghiêm trọng (mạn tính hoặc liên quan đến thai kỳ)’ ở dưới và phần ‘Cách tiếp cận của chúng tôi’ ở dưới.)
• Đối với thai phụ bị tăng huyết áp khởi phát mới sau tuần thứ 20 của thai kỳ (tức là tăng huyết áp thai kỳ hoặc tiền sản giật) có huyết áp tâm thu từ 140 đến 149 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương từ 90 đến 99 mmHg kéo dài sau nhiều lần đo huyết áp nội trú hoặc ngoại trú, chúng tôi cân nhắc mạnh mẽ việc bắt đầu liệu pháp hạ áp nếu việc sinh nở có khả năng bị trì hoãn trong vài ngày hoặc vài tuần. Quyết định này dựa trên các yếu tố cá thể của bệnh nhân và sự thảo luận thống nhất giữa bác sĩ và người bệnh.
• Chúng tôi có thể bắt đầu điều trị ở mức huyết áp thậm chí thấp hơn (huyết áp tâm thu từ 130 đến 139 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương từ 80 đến 89 mmHg) ở những bệnh nhân có các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng liên quan đến tăng huyết áp, bao gồm bằng chứng suy tim hoặc các triệu chứng mạch máu não (ví dụ: khó chịu ở ngực, khó thở, đau đầu, rối loạn thị giác, lú lẫn) và ở những bệnh nhân trẻ tuổi có mức huyết áp nền thấp (dưới 90/75 mmHg), mặc dù chúng tôi thừa nhận rằng khuyến cáo này chưa được hỗ trợ mạnh mẽ bởi các bằng chứng y học thực chứng. (Xem phần ‘Bệnh nhân tăng huyết áp không nghiêm trọng (mạn tính hoặc liên quan đến thai kỳ)’ ở dưới và phần ‘Cách tiếp cận của chúng tôi’ ở dưới.)

Huyết áp mục tiêu: Ở những bệnh nhân bắt đầu liệu pháp hạ áp cho tình trạng tăng huyết áp không nghiêm trọng, huyết áp mục tiêu của chúng tôi là <140/90 mmHg. (Xem phần ‘Liệu pháp duy trì đường uống’ ở dưới.)

Liều lượng thuốc cho liệu pháp đường uống được trình bày trong bảng (bảng 3). Chúng tôi ưu tiên sử dụng labetalol hoặc nifedipine dạng giải phóng trung gian hoặc giải phóng kéo dài. Hydralazine đường uống có thể được phối hợp thêm nếu cần thiết để đạt được và duy trì huyết áp mục tiêu. Methyldopa cũng là một lựa chọn chấp nhận được, nhưng nhiều bệnh nhân sẽ không đạt được huyết áp mục tiêu hoặc cảm thấy khó chịu bởi tác dụng an thần của thuốc khi dùng liều cao. (Xem phần ‘Liệu pháp duy trì đường uống’ ở dưới.)

Các thuốc ức chế men chuyển (ACE), thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB) và thuốc ức chế trực tiếp renin bị chống chỉ định ở mọi giai đoạn của thai kỳ do có khả năng gây dị tật thai nhi. (Xem phần ‘Thuốc ức chế ACE, ARB, thuốc ức chế renin trực tiếp’ ở dưới.)

Tăng huyết áp hậu sản: Huyết áp thường đạt đỉnh từ ba đến sáu ngày sau sinh. Tăng huyết áp hậu sản có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra. (Xem phần ‘Nguyên nhân’ ở dưới.)

• Chúng tôi đề xuất liệu pháp hạ áp cho những bệnh nhân có huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg kéo dài tại thời điểm xuất viện khỏi cơ sở sản khoa (Khuyến cáo 2C). Có thể kê đơn các thuốc đường uống tương tự như các thuốc sử dụng cho quần thể không mang thai (bảng 3), kèm theo các điều chỉnh phù hợp nếu bệnh nhân đang cho con bú. Liệu pháp furosemide ngắn ngày (20 mg đường uống một hoặc hai lần mỗi ngày trong năm ngày) là một lựa chọn, đặc biệt là khi tình trạng tăng huyết áp đi kèm với phù. (Xem phần ‘Xử trí’ ở dưới và phần ‘Các lựa chọn thuốc trong thời kỳ cho con bú’ ở dưới.)
• Khi bắt đầu điều trị trong giai đoạn hậu sản, mục tiêu ban đầu là duy trì huyết áp dưới 140/90 mmHg cho đến khi các ảnh hưởng của thai kỳ biến mất hoàn toàn và huyết áp ổn định trở lại, thường xảy ra vào tuần thứ 6 đến 12 sau sinh. Ở những bệnh nhân có tiền sử hoặc mới được chẩn đoán tăng huyết áp mạn tính, mục tiêu huyết áp tại thời điểm đó sẽ tương tự như đối với bất kỳ bệnh nhân không mang thai nào. (Xem phần ‘Huyết áp mục tiêu’ ở dưới và phần ‘Diễn tiến’ ở dưới.)

Theo dõi hậu sản: Huyết áp nên được kiểm tra hàng ngày trong vòng 72 giờ đầu sau sinh và kiểm tra lại không muộn hơn ngày thứ 7 đến 10 sau sinh. Việc kết hợp tự theo dõi huyết áp tại nhà là rất hữu ích, nếu có thể. (Xem phần ‘Theo dõi sau khi xuất viện’ ở dưới.)

Ngừng liệu pháp hạ áp sau sinh: Nếu huyết áp trước khi mang thai ở mức bình thường và bệnh nhân có huyết áp bình thường khi đang dùng thuốc sau khi sinh, việc ngừng hoặc giảm liều dần các thuốc hạ áp sau khoảng ba tuần là điều hợp lý. Huyết áp vẫn cần được theo dõi để đánh giá xem có chỉ định điều trị tiếp tục hay không. (Xem phần ‘Theo dõi sau khi xuất viện’ ở dưới.)

Tiên lượng lâu dài: Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp liên quan đến thai kỳ có nguy cơ cao tiến triển thành tăng huyết áp mạn tính và các biểu hiện khác của bệnh lý tim mạch, do đó cần được đo huyết áp định kỳ ít nhất hàng năm và kéo dài suốt đời. Các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống, bao gồm tăng lipid máu, đái tháo đường, béo phì và lối sống ít vận động, cũng cần được can thiệp giải quyết. (Xem phần ‘Sự tiến triển thành tăng huyết áp ở phụ nữ không mang thai có tiền sử tăng huyết áp khởi phát lần đầu trong thai kỳ’ ở dưới.)