Trào ngược họng – thanh quản ở người lớn

TÓM TẮT

Sinh lý bệnh của LPR – Trào ngược họng – thanh quản (LPR) được định nghĩa là tình trạng trào ngược các thành phần của dịch vị lên vùng họng – thanh quản (hình 1). Mặc dù có mối liên hệ mật thiết giữa bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) và LPR — vì dịch trào ngược phải đi qua thực quản để tới họng – thanh quản (hình 2) — nhưng chính mức độ tổn thương mô và việc kích hoạt các triệu chứng lâm sàng đặc thù là yếu tố giúp phân biệt hai tình trạng này. (Xem thêm mục ‘Sinh lý bệnh’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng của LPR – Các triệu chứng thường gặp nhất của LPR bao gồm khàn tiếng, rắng hắng/hắng giọng thường xuyên hoặc kéo dài, tăng tiết chất nhầy trong họng, nuốt khó, ho sau ăn hoặc khi nằm, và cảm giác vướng họng hoặc có dị vật kéo dài. Dù nhiều triệu chứng trong số này không đặc hiệu, nhưng chúng cần khiến lâm sàng nghi ngờ đến LPR, đặc biệt khi các triệu chứng xuất hiện đồng thời và/hoặc bệnh nhân có kèm theo các triệu chứng của GERD (ợ nóng, khó tiêu) hoặc thỉnh thoảng thấy vị chua trong miệng. (Xem thêm mục ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Chẩn đoán: Điều trị thử nghiệm đối chiếu với xét nghiệm – Hiện có hai hướng tiếp cận trong chẩn đoán LPR. Hướng thứ nhất là điều trị thử nghiệm và dựa vào đáp ứng của bệnh nhân với liệu pháp này; hướng thứ hai là thực hiện các xét nghiệm chuyên biệt cho LPR trước khi bắt đầu điều trị. Hiện chưa có sự đồng thuận về phương pháp tối ưu cho mọi bệnh nhân. Cách tiếp cận điều trị thử nghiệm thường phù hợp hơn với những bệnh nhân có triệu chứng không nghiêm trọng, bệnh nhân trẻ tuổi và khỏe mạnh. Đối với những bệnh nhân có triệu chứng nặng hơn hoặc tiền sử bệnh lý phức tạp, chúng tôi thường ưu tiên thực hiện xét nghiệm trước khi điều trị để có thông tin giúp cá thể hóa phác đồ. Thông thường, chúng tôi cung cấp cả hai lựa chọn và cùng bệnh nhân thảo luận để đưa ra quyết định lâm sàng phù hợp. Đa số bệnh nhân chọn phương pháp điều trị thử nghiệm vì các xét nghiệm chẩn đoán LPR có thể gây khó chịu và thường làm tăng chi phí tự chi trả. (Xem thêm mục ‘Tiếp cận của chúng tôi’ ở dưới.)

Để tăng độ đặc hiệu và loại trừ các bệnh lý khác, đặc biệt ở những bệnh nhân không chắc chắn về chẩn đoán sau đánh giá lâm sàng, nội soi thanh quản thường được chỉ định. (Xem thêm mục ‘Nội soi thanh quản’ ở dưới.)

Xử trí

Đối với tất cả bệnh nhân có triệu chứng LPR không nghiêm trọng hoặc kết quả xét nghiệm cho thấy LPR mức độ nhẹ, chúng tôi đề nghị ưu tiên thay đổi chế độ ăn uống và lối sống thay vì điều trị bằng thuốc (Khuyến cáo 2C). Mặc dù thiếu các bằng chứng chất lượng cao chứng minh hiệu quả, nhưng những can thiệp này có khả năng mang lại lợi ích trong quản lý bệnh và có nguy cơ gây hại thấp. (Xem thêm mục ‘Thay đổi chế độ ăn uống và lối sống’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân có triệu chứng LPR không kiểm soát được bằng việc thay đổi lối sống và chế độ ăn uống, hoặc bệnh nhân có triệu chứng nặng, hoặc có bằng chứng LPR mức độ nặng trên xét nghiệm, chúng tôi đề nghị phối hợp thêm thuốc ức chế bơm proton (PPI) thay vì các loại thuốc khác (Khuyến cáo 2C). Các bằng chứng về hiệu quả của PPI trong điều trị LPR còn trái chiều, nhưng nhiều thử nghiệm cho thấy triệu chứng cải thiện khi phối hợp PPI với thay đổi lối sống và chế độ ăn uống. Hiện chưa có sự đồng thuận về liều dùng PPI tối ưu, nhưng chúng tôi ưu tiên bắt đầu với liều một lần/ngày và có thể tăng lên hai lần/ngày tùy vào đáp ứng của bệnh nhân. Bệnh nhân được tái khám sau ba tháng để đánh giá đáp ứng điều trị (xem mục ‘Thuốc’ ở dưới):

• Đối với bệnh nhân hết triệu chứng: Ngừng sử dụng PPI và khuyến cáo tiếp tục duy trì thay đổi lối sống và chế độ ăn uống vô thời hạn. (Xem thêm mục ‘Ngừng thuốc ức chế bơm proton’ ở dưới.)
• Đối với bệnh nhân vẫn còn triệu chứng nhẹ khi dùng PPI liều một lần/ngày: Thực hiện nội soi thanh quản (nếu chưa làm), tiếp tục liệu pháp PPI hiện tại trong 2 đến 3 tháng nữa, sau đó thử ngừng PPI một lần nữa. (Xem thêm mục ‘Ngừng thuốc ức chế bơm proton’ ở dưới.)
• Đối với bệnh nhân vẫn còn triệu chứng từ trung bình đến nặng khi dùng PPI liều một lần/ngày: Thực hiện nội soi thanh quản (nếu chưa làm), tăng liều PPI lên hai lần/ngày và thường phối hợp thêm thuốc kháng thụ thể histamine 2 (H2 blocker) uống trước khi đi ngủ. (Xem thêm mục ‘Thuốc kháng thụ thể H2’ ở dưới.)

Liệu pháp tái hiệu chuẩn thanh quản (Laryngeal recalibration therapy), nếu có sẵn, có thể hữu ích cho những bệnh nhân vẫn còn triệu chứng dai dẳng dù đã điều trị bằng thuốc và thay đổi lối sống. (Xem thêm mục ‘Liệu pháp tái hiệu chuẩn thanh quản cho các triệu chứng dai dẳng’ ở dưới.)

Chuyển tuyến điều trị can thiệp – Những bệnh nhân tiếp tục có triệu chứng LPR nặng, kháng trị dù đã dùng PPI, hoặc những bệnh nhân không thể cai thuốc PPI sẽ được chuyển tuyến để xem xét các phương pháp can thiệp. (Xem thêm mục ‘Các phương pháp can thiệp cho triệu chứng kháng trị’ ở dưới.)