Đánh giá chức năng phổi tiền phẫu cho phẫu thuật cắt phổi

TÓM TẮT

Phạm vi – Chỉ định phổ biến nhất của phẫu thuật cắt bỏ phổi là ung thư phổi, tuy nhiên phẫu thuật này cũng có thể được chỉ định trong một số bệnh lý phổi lành tính (ví dụ: giãn phế quản khu trú). Trong nhiều trường hợp, cần cân nhắc phẫu thuật cắt bỏ ở những bệnh nhân suy giảm chức năng phổi. Bệnh nhân cần được đánh giá để xác định mức độ ảnh hưởng của việc cắt bỏ đối với chức năng phổi sau mổ cũng như nguy cơ xảy ra các biến chứng tim phổi. Các hướng dẫn từ Trường Cao đẳng các Bác sĩ Lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP) được cung cấp trong lưu đồ (Sơ đồ 1). Ngoài ra, còn có các hướng dẫn từ Hiệp hội Hô hấp Châu Âu (ERS)/Hiệp hội Phẫu thuật Lồng ngực Châu Âu (ESTS). (Xem thêm phần ‘Giới thiệu’ và ‘Hướng dẫn’ ở dưới.)

Đánh giá ban đầu – Đánh giá tiền phẫu ban đầu cho phẫu thuật cắt bỏ phổi bao gồm đánh giá phổi tổng quát và đo chức năng hô hấp (PFTs). Cụ thể, thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (FEV₁) và khả năng khuếch tán carbon monoxide (DLCO) là những thông số PFT hữu ích nhất giúp dự đoán khả năng dung nạp phẫu thuật và xác định nhu cầu thực hiện thêm các xét nghiệm bổ sung. (Xem thêm phần ‘Đánh giá ban đầu’ ở dưới.)

FEV₁ và DLCO ≥ 80% – Những bệnh nhân có FEV₁ và DLCO tiền phẫu đều ≥ 80% giá trị dự đoán thì không cần thực hiện thêm các xét nghiệm khác. Nhóm bệnh nhân này được phân loại nguy cơ thấp và thường có thể dung nạp tốt phẫu thuật cắt thùy hoặc cắt toàn bộ phổi mà không để lại tình trạng suy giảm chức năng phổi sau mổ. (Xem thêm phần ‘FEV1 và DLCO tiền phẫu ≥ 80%’ và ‘Nguy cơ thấp’ ở dưới.)

FEV₁ và DLCO < 80% – Đối với bệnh nhân có FEV₁ hoặc DLCO tiền phẫu < 80% giá trị dự đoán, cần tính toán chỉ số FEV₁ và DLCO dự đoán sau phẫu thuật (PPO). Trong khi ACCP ủng hộ phương pháp này, ERS/ESTS đề xuất thực hiện nghiệm pháp gắng sức tim phổi (CPET) cho nhóm đối tượng này, và đây cũng là một lựa chọn phù hợp. (Xem thêm phần ‘FEV1 và DLCO tiền phẫu < 80%’ ở dưới.)

Tính toán PPO FEV₁ và DLCO – Chỉ số PPO FEV₁ và DLCO được tính toán dựa trên các giá trị tiền phẫu và tỷ lệ đóng góp chức năng của phần phổi dự định cắt bỏ (máy tính 1 và công cụ tính toán 2). Tỷ lệ đóng góp chức năng này có thể được ước tính thông qua xạ hình tưới máu định lượng hoặc tính toán giải phẫu dựa trên số phân thùy cần cắt bỏ. (Xem thêm phần ‘Dự đoán chức năng phổi sau phẫu thuật’ ở dưới.)

• PPO FEV₁ và PPO DLCO ≥ 60% – Bệnh nhân có cả PPO FEV₁ và PPO DLCO ≥ 60% giá trị dự đoán được coi là nguy cơ thấp và có khả năng dung nạp tốt phẫu thuật cắt thùy hoặc cắt toàn bộ phổi. (Xem thêm phần ‘Phiên giải dự đoán sau mổ’ và ‘PPO FEV1 và DLCO ≥ 60%’ ở dưới.)
• PPO FEV₁ hoặc PPO DLCO < 60%
  • Đối với bệnh nhân có PPO FEV₁ hoặc PPO DLCO < 60% giá trị dự đoán, nhưng cả hai đều ≥ 30% giá trị dự đoán, cần thực hiện nghiệm pháp gắng sức đơn giản (leo cầu thang hoặc test đi bộ shuttle walk). (Xem thêm phần ‘Phiên giải dự đoán sau mổ’ và ‘PPO FEV1 hoặc DLCO < 60% nhưng ≥ 30%’ ở dưới.)
  • Bệnh nhân leo được ≥ 22 mét (trong test leo cầu thang) hoặc đi bộ ≥ 400 mét (trong test shuttle walk) được coi là nguy cơ thấp và có thể dung nạp phẫu thuật cắt bỏ. (Xem thêm phần ‘Leo cầu thang’ và ‘Test đi bộ shuttle walk tăng dần’ ở dưới.)
  • Với những bệnh nhân không đạt ngưỡng leo cầu thang (< 22 mét) hoặc shuttle walk (< 400 mét), có chỉ định thực hiện CPET chính quy để đo mức tiêu thụ oxy tối đa (VO₂max).
• PPO FEV₁ hoặc PPO DLCO < 30% – Đối với bệnh nhân có PPO FEV₁ hoặc PPO DLCO < 30% giá trị dự đoán, có chỉ định thực hiện CPET để đo VO₂max. (Xem thêm phần ‘Phiên giải dự đoán sau mổ’ và ‘PPO FEV1 và DLCO < 30%’ ở dưới.)

CPET – Đối với những bệnh nhân thực hiện CPET, chúng tôi đề xuất hướng tiếp cận sau (xem phần ‘Nghiệm pháp gắng sức tim phổi tích hợp’ ở dưới):

• VO₂max > 20 mL/kg/phút – Bệnh nhân đạt VO₂max > 20 mL/kg/phút (hoặc > 75% giá trị dự đoán) thường có tỷ lệ biến chứng sau mổ ở mức chấp nhận được và có thể dung nạp phẫu thuật cắt bỏ. (Xem thêm phần ‘Nguy cơ thấp’ ở dưới.)
• VO₂max < 10 mL/kg/phút – Bệnh nhân có VO₂max < 10 mL/kg/phút (hoặc < 35% giá trị dự đoán) có nguy cơ xảy ra các biến chứng nghiêm trọng, bao gồm cả tử vong, ở mức cao không thể chấp nhận được khi phẫu thuật cắt bỏ phổi. Những bệnh nhân này nên được điều trị bằng các phương pháp can thiệp tối thiểu hoặc không phẫu thuật. (Xem thêm phần ‘Nguy cơ cao’ ở dưới.)
• VO₂max từ 10 đến 20 mL/kg/phút – Bệnh nhân đạt VO₂max trong khoảng 10-20 mL/kg/phút có mức độ rủi ro dao động lớn và được phân loại là “nguy cơ trung bình” theo hướng dẫn của ACCP, khuyến cáo nên cá thể hóa phương pháp tiếp cận. ERS/ESTS cũng đồng ý về sự biến thiên rủi ro ở nhóm này nhưng cung cấp hướng dẫn chi tiết hơn để lựa chọn ứng viên phẫu thuật. Chúng tôi đồng thuận với cách tiếp cận của ERS/ESTS là tính toán PPO VO₂max cho nhóm đối tượng này:
  • Nếu PPO VO₂max < 10 mL/kg/phút (hoặc < 35%), khả năng thích nghi với phẫu thuật là thấp, nên tìm kiếm các lựa chọn can thiệp tối thiểu hoặc không cắt bỏ.
  • Ngược lại, nếu PPO VO₂max ≥ 10 mL/kg/phút (hoặc ≥ 35%), có thể thực hiện phẫu thuật cắt bỏ trong phạm vi đã tính toán; tuy nhiên, bệnh nhân cần được giải thích rõ về nguy cơ cao hơn, đặc biệt nếu PPO FEV₁ hoặc DLCO < 30% giá trị dự đoán.
  (Xem thêm phần ‘Nguy cơ trung bình’, ‘Nghiệm pháp gắng sức tim phổi tích hợp’ và ‘Tiếp cận thay thế (ERS/ESTS)’ ở dưới.)