TÓM TẮT
Đánh giá nguy cơ – Bệnh nhân béo phì (bảng 4) thường có các yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ biến chứng khi mổ lấy thai, bao gồm các bệnh lý đồng mắc (bảng 1), những thách thức về hậu cần (ví dụ: bàn mổ và trang thiết bị, việc đặt catheter tĩnh mạch [IV] và catheter ngoài màng cứng), tăng lượng máu mất và thay đổi dược động học. (Xem thêm mục ‘Các yếu tố cần cân nhắc khi lập kế hoạch phẫu thuật’ ở dưới.)
Giảm thiểu nguy cơ – Các can thiệp chính để giảm thiểu nguy cơ bao gồm:
- Chuẩn bị – Công tác chuẩn bị bao gồm đánh giá trước phẫu thuật các yếu tố nguy cơ gây biến chứng; dự phòng hít sặc, thuyên tắc huyết khối và nhiễm trùng; đồng thời đảm bảo sẵn có và sử dụng các thiết bị phù hợp. (Xem thêm ‘Đánh giá và xét nghiệm tiền phẫu’, ‘Các can thiệp tiền phẫu để giảm nguy cơ biến chứng’ và ‘Hậu cần’ ở dưới.)
- Dự phòng kháng sinh – Việc dự phòng kháng sinh dựa trên cân nặng và tình trạng nguy cơ của bệnh nhân (sơ đồ 1). (Xem thêm ‘Phòng ngừa nhiễm trùng vết mổ’ ở dưới.)
- Dự phòng thuyên tắc huyết khối – Chúng tôi sử dụng thiết bị nén hơi ngắt quãng với kích thước phù hợp trước phẫu thuật, và bổ sung dự phòng thuyên tắc huyết khối bằng thuốc sau sinh khi tình trạng bệnh nhân được đánh giá là ổn định về mặt phẫu thuật và gây mê. Việc lựa chọn thuốc (heparin không phân đoạn so với heparin trọng lượng phân tử thấp), thời điểm dùng thuốc, liều lượng và thời gian dự phòng (chỉ trong thời gian nằm viện hay kéo dài trong sáu tuần) được xem xét riêng biệt. (Xem thêm “Mổ lấy thai: Lập kế hoạch trước rạch da và chuẩn bị bệnh nhân”, phần ‘Dự phòng thuyên tắc huyết khối’.)
Gây mê/Gây tê – Tương tự như những bệnh nhân không béo phì, gây tê vùng được ưu tiên cho hầu hết bệnh nhân vì thường an toàn hơn gây mê toàn thân; tuy nhiên, việc lựa chọn giữa gây mê và gây tê vùng nên dựa trên mức độ khẩn cấp của ca mổ, yêu cầu của quy trình phẫu thuật và các bệnh lý đồng mắc. (Xem thêm ‘Gây mê’ ở dưới.)
Quy trình phẫu thuật
- Các mốc giải phẫu – Các mốc giải phẫu phần mềm vùng bụng thường bị biến dạng ở bệnh nhân béo phì. Rốn thường nằm trực tiếp trên hoặc thấp hơn đoạn dưới tử cung do tạp dề mỡ lớn kéo rốn xuống dưới, trong khi vị trí của khớp mu và mào chậu là những mốc đáng tin cậy. (Xem thêm ‘Rạch thành bụng’ ở dưới.)
- Đường rạch bụng – Đối với bệnh nhân nặng dưới 400 pounds (181 kg), chúng tôi thực hiện đường rạch Pfannenstiel nếu tạp dề mỡ có thể được kéo lên phía trên một cách thỏa đáng. Đối với bệnh nhân nặng từ 400 pounds (181 kg) trở lên, chúng tôi thực hiện đường rạch ngang hoặc dọc trên rốn với tạp dề mỡ được kéo xuống dưới. Ngưỡng cân nặng này dựa trên kinh nghiệm cá nhân và các bằng chứng thực tế khác. (Xem thêm ‘Rạch thành bụng’ ở dưới.)
- Đường rạch tử cung – Khi có thể, chúng tôi thực hiện đường rạch ngang thấp thay vì đường rạch dọc thấp, vì đường rạch dọc có thể lan rộng lên đoạn trên tử cung, làm tăng nguy cơ vỡ tử cung trong các lần mang thai tiếp theo. (Xem thêm ‘Đường rạch tử cung’ ở dưới và “Mổ lấy thai: Kỹ thuật phẫu thuật”, phần ‘Lựa chọn đường rạch’.)
Đóng thành bụng
Đối với bệnh nhân có đường rạch cân giữa, chúng tôi đề xuất kỹ thuật khâu rời Smead-Jones hoặc kỹ thuật tương đương, hoặc khâu liên tục toàn khối bằng chỉ không tiêu hoặc chỉ tiêu chậm (hình 1) thay vì khâu đóng nhiều lớp (Khuyến cáo 2C). Chúng tôi tin rằng điều này đặc biệt quan trọng đối với các đường rạch trên rốn. Cả hai phương pháp đều hiệu quả tương đương trong việc giảm nguy cơ bung vết mổ hoặc hình thành thoát vị.
Đối với bệnh nhân có đường rạch cân ngang, phương pháp phổ biến là khâu liên tục không khóa bằng chỉ bện tiêu chậm cỡ #0 hoặc 1 (ví dụ: polyglactin 910), nhưng cũng có thể sử dụng chỉ đơn sợi (ví dụ: polydioxanone). (Xem thêm ‘Đóng cân’ ở dưới.)
Chúng tôi khuyến cáo đóng mô dưới da nếu lớp này dày ≥2 cm (Khuyến cáo 1B) và đề xuất không đặt dẫn lưu dưới da (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm ‘Đóng mô dưới da’ và ‘Dẫn lưu’ ở dưới.)
Biến chứng hậu sản – Các biến chứng hậu phẫu thường gặp hơn ở bệnh nhân béo phì sau mổ lấy thai bao gồm bung vết mổ và nhiễm trùng, băng huyết sau sinh, thuyên tắc huyết khối và các biến chứng phổi (đặc biệt ở bệnh nhân mắc hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn [OSA] hoặc hội chứng giảm thông khí do béo phì [OHS]). (Xem thêm “Béo phì trong thai kỳ: Biến chứng và quản lý sản khoa”, phần ‘Hậu sản’.)
Chăm sóc hậu phẫu
- Theo dõi – Tất cả bệnh nhân cần được đánh giá thường xuyên về mức độ an thần và chức năng hô hấp khi thức và khi ngủ. Suy hô hấp (ví dụ: tần số thở <8 đến 10 lần/phút, giảm oxy máu [độ bão hòa oxy ≤95%], tăng CO2 máu), an thần sâu, nỗ lực hoặc chất lượng hô hấp kém, ngáy/thở khò khè, hoặc giảm độ bão hòa oxy là những chỉ định để đánh thức bệnh nhân ngay lập tức và hướng dẫn họ hít sâu. Có thể cần theo dõi xâm lấn hơn (ví dụ: đo SpO2 và đo nồng độ CO2 cuối thì thở ra) hoặc nhập viện vào đơn vị có khả năng theo dõi tim phổi liên tục. (Xem thêm ‘Các biện pháp chung’ ở dưới.)
- Kiểm soát đau – Tương tự như bệnh nhân không béo phì, phương pháp giảm đau đa mô thức, hạn chế opioid được áp dụng cho tất cả bệnh nhân. Ví dụ về phác đồ quản lý đau sau mổ lấy thai cho bệnh nhân nội trú được trình bày trong bảng (bảng 3). (Xem thêm “Giảm đau sau mổ lấy thai”.)
- Chăm sóc vết mổ – Nếu đường rạch nằm dưới tạp dề mỡ, việc đặt các khăn cuộn sạch bên dưới tạp dề mỡ sau phẫu thuật hoặc sử dụng dụng cụ kéo tạp dề mỡ bằng băng dính sẽ giúp cải thiện lưu thông không khí. Vết mổ cần được theo dõi sát các dấu hiệu nhiễm trùng hoặc bung vết mổ, vốn thường gặp hơn ở bệnh nhân béo phì. Không yêu cầu điều trị vết thương bằng áp lực âm dự phòng thường quy. (Xem thêm ‘Liệu pháp hút áp lực âm’ ở dưới.)