TÓM TẮT
Các tác nhân gây viêm phổi cộng đồng (CAP) thường gặp
Hầu hết các phác đồ điều trị ban đầu cho bệnh nhân nội trú mắc viêm phổi cộng đồng (CAP) đều là điều trị kinh nghiệm. Có một số ít tác nhân gây ra đa số các trường hợp (bảng 2 và bảng 3) khi xác định được tác nhân, nhưng trong hầu hết các trường hợp, tác nhân gây bệnh không được định danh.
Tác nhân vi khuẩn thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae. Các tác nhân phổ biến khác bao gồm:
- Haemophilus influenzae.
- Các vi khuẩn không điển hình (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella spp).
- Vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí vùng họng (trong trường hợp hít sặc).
- Các virus đường hô hấp.
(Xem thêm mục ‘Các tác nhân khả nghi’ ở dưới.)
Tiếp cận chẩn đoán
Cách tiếp cận xét nghiệm chẩn đoán cho bệnh nhân nội trú mắc CAP được tóm tắt trong bảng sau (bảng 5). Ngoài các xét nghiệm được khuyến cáo trong bảng, chúng tôi đề xuất xét nghiệm tìm tác nhân cụ thể khi có dữ liệu lâm sàng hoặc dịch tễ nghi ngờ các tác nhân không đáp ứng với liệu pháp kinh nghiệm thông thường (bảng 6). (Xem thêm mục ‘Xét nghiệm chẩn đoán’ ở dưới.)
Thời điểm khởi động kháng sinh
Chúng tôi thường bắt đầu liệu pháp kháng sinh ngay khi xác định CAP là chẩn đoán làm việc phù hợp và lý tưởng nhất là trong vòng 4 giờ kể từ khi nhập viện đối với những bệnh nhân điều trị tại khoa nội chung. Đối với bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, kháng sinh nên được khởi động trong vòng 1 giờ sau khi nhập viện.
Chúng tôi ưu tiên dùng kháng sinh đường tĩnh mạch (IV) khi bắt đầu điều trị do tỷ lệ tử vong cao liên quan đến CAP và sự không chắc chắn về khả năng hấp thu qua đường tiêu hóa của kháng sinh đường uống ở những bệnh nhân nặng. (Xem thêm mục ‘Khởi động kháng sinh’ ở dưới.)
Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm
Việc lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm thay đổi tùy theo mức độ nặng của bệnh, khả năng nhiễm các tác nhân kháng thuốc hoặc Pseudomonas, cũng như tiền sử dị ứng hoặc không dung nạp thuốc của bệnh nhân. (Xem thêm mục ‘Liệu pháp kinh nghiệm ban đầu’ ở dưới.)
Bệnh nhân nội trú không cần điều trị tại ICU
Đối với bệnh nhân nội trú không cần nhập đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU), chúng tôi đề xuất liệu pháp phối hợp ban đầu gồm một beta-lactam kháng phế cầu (ceftriaxone, cefotaxime, ceftaroline, ertapenem hoặc ampicillin-sulbactam) phối hợp với một macrolide (azithromycin hoặc clarithromycin XL) (sơ đồ 2) (Khuyến cáo 2C).
Đối với những bệnh nhân không thể dùng phối hợp beta-lactam và macrolide, chúng tôi đề xuất đơn trị liệu bằng fluoroquinolone hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin hoặc gemifloxacin) (Khuyến cáo 2C). Việc bao phủ Pseudomonas hoặc các tác nhân kháng thuốc, chẳng hạn như Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA), nên được cân nhắc ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ (bảng 4). Doxycycline có thể được sử dụng thay thế cho macrolide, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ cao kéo dài khoảng QT. (Xem thêm mục ‘Khoa nội’ ở dưới.)
Bệnh nhân điều trị tại ICU
Đối với bệnh nhân nội trú cần chăm sóc tại ICU, chúng tôi đề xuất liệu pháp phối hợp ban đầu gồm một beta-lactam kháng phế cầu (ceftriaxone, cefotaxime, ceftaroline, ampicillin-sulbactam hoặc ertapenem) phối hợp với azithromycin đường tĩnh mạch (sơ đồ 4) (Khuyến cáo 2C). Đối với bệnh nhân không thể dùng azithromycin, chúng tôi đề xuất dùng fluoroquinolone hô hấp (levofloxacin hoặc moxifloxacin) làm thuốc phối hợp thứ hai (tức là phối hợp với beta-lactam) (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm mục ‘Đơn vị chăm sóc đặc biệt’ ở dưới.)
Nghi ngờ nhiễm MRSA, Pseudomonas hoặc các tác nhân kháng thuốc khác
Đối với bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm MRSA (bảng 4), chúng tôi đề xuất bổ sung hoặc vancomycin (bảng 7) hoặc linezolid (600 mg IV mỗi 12 giờ) vào phác đồ kinh nghiệm (sơ đồ 4) (Khuyến cáo 2B). (Xem thêm mục ‘Khi nghi ngờ MRSA’ ở dưới.)
Đối với bệnh nhân có nguy cơ nhiễm Pseudomonas hoặc các tác nhân kháng thuốc (bảng 4), phác đồ kinh nghiệm cần bao phủ các tác nhân này. (Xem thêm mục ‘Đơn vị chăm sóc đặc biệt’ và ‘Khi nghi ngờ Pseudomonas’ ở dưới.)
Glucocorticoid hỗ trợ
Vai trò của điều trị glucocorticoid hỗ trợ trong CAP vẫn đang tiếp tục được nghiên cứu. Lợi ích rõ rệt nhất được ghi nhận ở những bệnh nhân sắp suy hô hấp hoặc những người cần thông khí cơ học. (Xem thêm mục ‘Glucocorticoid hỗ trợ’ ở dưới.)
Đối với hầu hết bệnh nhân có miễn dịch bình thường bị suy hô hấp do CAP cần thông khí cơ học (xâm lấn hoặc không xâm lấn) hoặc có giảm oxy máu nặng (tức là tỷ lệ PaO2/FiO2 < 300 với yêu cầu FiO2 ≥ 50% và sử dụng cannula mũi dòng cao hoặc mặt nạ không thở lại), chúng tôi đề xuất truyền hydrocortisone liên tục 200 mg/ngày trong 4 đến 7 ngày, sau đó giảm liều dần (Khuyến cáo 2B). Vì lợi ích về tỷ lệ tử vong đạt cao nhất khi khởi động sớm, hydrocortisone lý tưởng nhất nên được dùng càng sớm càng tốt.
Do việc sử dụng glucocorticoid có thể làm suy giảm khả năng kiểm soát miễn dịch đối với một số tình trạng nhiễm trùng (ví dụ: cúm, lao, nhiễm nấm, nhiễm virus herpes, viêm gan virus cấp), chúng tôi tránh dùng hydrocortisone ở những bệnh nhân này.
Đối với bệnh nhân suy giảm miễn dịch, chúng tôi cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ trên từng cá thể cụ thể.
Mặc dù không điều trị hỗ trợ bằng glucocorticoid cho CAP trong hầu hết các trường hợp khác, chúng tôi không ngưng dùng glucocorticoid khi chúng được chỉ định cho các lý do khác (ví dụ: sốc nhiễm khuẩn kháng trị, đợt cấp COPD, COVID-19).
Hạ bậc kháng sinh
Khi đã xác định được tác nhân gây bệnh dựa trên các phương pháp vi sinh tin cậy, chúng tôi ưu tiên thu hẹp phổ điều trị (“hạ bậc”) để nhắm vào tác nhân cụ thể nhằm tránh lạm dụng kháng sinh. (Xem thêm mục ‘Thu hẹp phổ điều trị’ ở dưới.)
Chuyển từ đường tĩnh mạch sang đường uống
Bệnh nhân nên được chuyển từ liệu pháp tĩnh mạch sang đường uống khi huyết động ổn định, có cải thiện lâm sàng (về sốt, tình trạng hô hấp, số lượng bạch cầu) và có khả năng uống thuốc (sơ đồ 5). (Xem thêm mục ‘Chuyển sang liệu pháp đường uống’ ở dưới.)
Thời gian điều trị kháng sinh
Thời gian điều trị đối với bệnh nhân CAP có đáp ứng lâm sàng tốt trong 2 đến 3 ngày đầu thường là từ 5 đến 7 ngày. Ngoài ra, chúng tôi sử dụng procalcitonin để hướng dẫn quyết định ngưng kháng sinh. Thông thường, chúng tôi định lượng procalcitonin tại thời điểm chẩn đoán và lặp lại mỗi 2 ngày ở những bệnh nhân ổn định về lâm sàng. Quyết định tiếp tục điều trị kháng sinh dựa trên sự cải thiện lâm sàng, nồng độ procalcitonin theo chuỗi, chẩn đoán vi sinh và sự hiện diện của các biến chứng (sơ đồ 7). (Xem thêm mục ‘Thời gian điều trị’ ở dưới.)
Thời gian điều trị có thể cần kéo dài quá 7 ngày ở một số bệnh nhân dù lâm sàng ổn định và nồng độ procalcitonin thấp. Điều trị kéo dài được chỉ định nếu liệu pháp ban đầu không có tác dụng đối với tác nhân được xác định sau đó, nếu phát hiện nhiễm trùng ngoài phổi (ví dụ: viêm màng não hoặc viêm nội tâm mạc), hoặc nếu bệnh nhân xác định nhiễm Pseudomonas aeruginosa, S. aureus, hoặc viêm phổi do một số tác nhân ít gặp hơn (sơ đồ 6). (Xem thêm mục ‘Thời gian điều trị’ ở dưới.)
Xuất viện và theo dõi
Bệnh nhân được xuất viện khi tình trạng viêm phổi ổn định về lâm sàng, có thể uống thuốc, không có vấn đề y khoa cấp tính khác và có môi trường an toàn để tiếp tục chăm sóc; bệnh nhân không cần ở lại theo dõi qua đêm sau khi chuyển sang thuốc uống. Bệnh nhân xuất viện vì CAP nên có một buổi tái khám thường là trong vòng một tuần. (Xem thêm mục ‘Thời gian nằm viện’ và ‘Theo dõi lâm sàng sau xuất viện’ ở dưới.)
Hầu hết bệnh nhân khỏi bệnh về mặt lâm sàng sau điều trị không cần chụp X-quang ngực theo dõi. Tuy nhiên, các buổi tái khám là cơ hội tốt để đánh giá nguy cơ ung thư phổi của bệnh nhân dựa trên tuổi tác, tiền sử hút thuốc và kết quả chẩn đoán hình ảnh gần đây (sơ đồ 9). (Xem thêm mục ‘Đáp ứng X-quang’ ở dưới.)