Tiểu huyết sắc tố kịch phát ban đêm: Điều trị và tiên lượng

TÓM TẮT

• Mô tả – Xuất huyết huyết sắc tố kịch phát ban đêm (PNH) là một bệnh thiếu máu tán huyết hiếm gặp do trung gian bổ thể, có thể đi kèm với huyết khối, đau và/hoặc suy chức năng cơ quan do mất các protein ức chế bổ thể trên tế bào tạo máu. Một số trường hợp có liên quan đến suy tủy xương (BMF).
• Đánh giá ban đầu – Bao gồm đo tế bào dòng chảy (flow cytometry) để ước tính kích thước clone PNH và xét nghiệm tủy đồ để đánh giá tình trạng thiếu máu bất sản (AA) hoặc hội chứng/u tủy loạn sản (MDS). (Xem ‘Đánh giá ban đầu’ ở dưới.)
• Phân loại PNH – Các phân loại PNH được xác định dựa trên tính chất và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng, tình trạng tán huyết, huyết khối và suy tủy xương, như đã thảo luận ở trên. (Xem ‘Phân loại PNH’ ở dưới.)
• PNH dưới lâm sàng – Đối với những bệnh nhân không có triệu chứng liên quan đến PNH đáng kể hoặc không suy tủy, chúng tôi đề xuất theo dõi sát thay vì điều trị bằng thuốc ức chế bổ thể (sơ đồ 1) (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘PNH dưới lâm sàng’ ở dưới.)
• PNH có triệu chứng không kèm suy tủy xương
  • Điều trị ban đầu – Đối với điều trị khởi đầu PNH có tán huyết có triệu chứng hoặc huyết khối cấp tính nhưng không suy tủy nặng, chúng tôi đề xuất dùng ravulizumab thay vì các thuốc ức chế C5 (C5is) khác hoặc thuốc ức chế bổ thể con đường thay thế (iptacopan hoặc pegcetacoplan). Chúng tôi đề xuất ravulizumab cho bệnh nhân có biểu hiện huyết khối (sơ đồ 1) (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Điều trị ban đầu’ ở dưới.)

    Các thuốc ức chế C5 khác (ví dụ: eculizumab, crovalimab) là những lựa chọn chấp nhận được, trong khi thuốc ức chế bổ thể con đường thay thế có thể cân nhắc cho một số bệnh nhân chọn lọc.

  • Tán huyết đột phá – Đối với bệnh nhân có tán huyết ngoài mạch (EVH) có triệu chứng trong khi đang điều trị bằng C5i, chúng tôi đề xuất phối hợp thêm danicopan với C5i thay vì tiếp tục điều trị đơn trị liệu với C5i hoặc chuyển sang đơn trị liệu với iptacopan hoặc pegcetacoplan (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Quản lý tán huyết đột phá’ ở dưới.)
• PNH kèm suy tủy xương nặng – PNH có thể liên quan đến suy tủy xương do thiếu máu bất sản (AA) hoặc hội chứng tủy loạn sản (MDS).
  • Tiêu chuẩn – Các tiêu chuẩn chẩn đoán suy tủy xương nặng được trình bày ở trên. (Xem ‘Tiêu chuẩn suy tủy xương nặng’ ở dưới.)
  • Quản lý điều trị – Việc điều trị được hướng dẫn dựa trên tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân. (Xem ‘PNH kèm suy tủy xương nặng’ ở dưới.)
  • Đối tượng có chỉ định ghép – Đối với những bệnh nhân có thể ghép tủy và suy tủy nặng, chúng tôi đề xuất ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài (allogeneic HCT) thay vì điều trị hỗ trợ và/hoặc dùng thuốc ức chế bổ thể (sơ đồ 1) (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘PNH kèm suy tủy xương nặng’ ở dưới.)
  • Đối tượng không có chỉ định ghép – Quản lý như trường hợp PNH có triệu chứng (sơ đồ 1). (Xem ‘Đối tượng không có chỉ định ghép’ ở dưới.)
• Các trường hợp đặc biệt
  • Thuyên tắc huyết khối
    • Biến cố thuyên tắc cấp tính – Việc sử dụng thuốc chống đông và/hoặc thuốc tiêu sợi huyết được hướng dẫn dựa trên vị trí thuyên tắc và mức độ nghiêm trọng của các biểu hiện lâm sàng, như đã mô tả ở trên. (Xem ‘Huyết khối cấp tính’ ở dưới.)
    • Dự phòng huyết khối – Việc dự phòng cho bệnh nhân nhập viện, phụ nữ mang thai hoặc bệnh nhân có các tình trạng tăng đông khác đã được mô tả. (Xem ‘Dự phòng huyết khối’ ở dưới.)
  • Phẫu thuật – Quản lý chu phẫu đối với bệnh nhân PNH đã được thảo luận ở trên. (Xem ‘Phẫu thuật’ ở dưới.)
  • Thai kỳ (Xem ‘Thai kỳ’ ở dưới)
    • Điều trị – Đối với bệnh nhân mang thai đáp ứng tiêu chuẩn điều trị bằng thuốc ức chế bổ thể, chúng tôi đề xuất khởi đầu hoặc tiếp tục điều trị bằng C5i (Khuyến cáo 2C). Các thuốc ức chế bổ thể không phải C5i chưa được chứng minh là an toàn cho phụ nữ mang thai.
    • Dự phòng huyết khối – Đối với bệnh nhân PNH mang thai, chúng tôi đề xuất sử dụng thuốc chống đông bằng heparin trọng lượng phân tử thấp trong tam cá nguyệt cuối và tiếp tục điều trị từ 8 đến 12 tuần sau sinh (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Thai kỳ’ ở dưới.)