Lạc nội mạc tử cung: Điều trị vô sinh ở nữ giới

TÓM TẮT

Cơ chế bệnh sinh – Cơ chế gây vô sinh trong lạc nội mạc tử cung thay đổi tùy theo giai đoạn bệnh: giai đoạn nhẹ thường kích hoạt các con đường viêm, trong khi giai đoạn tiến triển không chỉ gây viêm mà còn dẫn đến biến đổi cấu trúc giải phẫu. (Xem thêm ‘Cơ chế bệnh sinh của vô sinh do lạc nội mạc tử cung’ ở dưới.)

Tiếp cận đánh giá

Đối với bệnh nhân có lạc nội mạc tử cung kèm vô sinh, chúng tôi tiến hành đánh giá vô sinh một cách toàn diện và không mặc định lạc nội mạc tử cung là nguyên nhân duy nhất gây vô sinh. Sau đó, chúng tôi sẽ đánh giá nhu cầu thực hiện phẫu thuật điều trị lạc nội mạc tử cung ban đầu. (Xem thêm ‘Phương pháp tiếp cận của chúng tôi’ ở dưới.)

Với những bệnh nhân có các triệu chứng điển hình của lạc nội mạc tử cung (ví dụ: đau vùng chậu, thống kinh, đau khi giao hợp) và chưa được phẫu thuật điều trị ban đầu, chúng tôi khuyến cáo phẫu thuật nội soi ổ bụng để đốt hoặc cắt bỏ các tổn thương lạc nội mạc tử cung là bước quản lý đầu tiên sau khi hoàn tất đánh giá vô sinh (Khuyến cáo 1B). Phương pháp điều trị phẫu thuật giúp cải thiện tỷ lệ thụ thai và giảm các triệu chứng đau so với việc chỉ phẫu thuật chẩn đoán. Những bệnh nhân được chẩn đoán nghi ngờ lạc nội mạc tử cung nhưng không có triệu chứng đau đáng kể có thể tiến hành đánh giá và điều trị vô sinh trực tiếp. (Xem thêm Triệu chứng lạc nội mạc tử cung ở dưới.)

Đối với những bệnh nhân đã từng phẫu thuật điều trị lạc nội mạc tử cung, chúng tôi đề nghị không lặp lại phẫu thuật cắt bỏ tổn thương để điều trị vô sinh trừ khi bệnh nhân có triệu chứng đau nhiều (Khuyến cáo 2C). Phẫu thuật lần hai không giúp cải thiện khả năng sinh sản, mặc dù có thể giảm đau. Do đó, lâm sàng cần cân nhắc giữa lợi ích hạn chế của phẫu thuật lần hai, lần ba trong việc điều trị đau hoặc các triệu chứng khác với những rủi ro tiềm ẩn của phẫu thuật lớn và khả năng cải thiện tỷ lệ sinh thấp hơn so với áp dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (ART). (Xem thêm Triệu chứng lạc nội mạc tử cung ở dưới.)

Đối với bệnh nhân vô sinh có u lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng không triệu chứng, chúng tôi thường ưu tiên áp dụng ART và theo dõi u thay vì phẫu thuật cắt bỏ. (Xem thêm U lạc nội mạc tử cung ở dưới và “Lạc nội mạc tử cung: Điều trị u lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng”.)

Với bệnh nhân lạc nội mạc tử cung không có triệu chứng nào khác ngoài vô sinh, phẫu thuật cải thiện khả năng sinh sản không được chỉ định, ngay cả khi tổn thương lạc nội mạc chưa từng được phẫu thuật cắt bỏ. Do tác động của lạc nội mạc tử cung không triệu chứng đối với khả năng sinh sản chưa được làm rõ, nên các rủi ro liên quan đến phẫu thuật cắt bỏ là không cần thiết. (Xem thêm Phụ nữ không có triệu chứng ở dưới.)

Điều trị vô sinh – Việc lựa chọn liệu pháp điều trị vô sinh dựa trên sự kết hợp giữa kết quả đánh giá vô sinh, phân giai đoạn phẫu thuật của lạc nội mạc tử cung và tuổi của bệnh nhân. Chi phí và nguyện vọng của bệnh nhân cũng đóng vai trò quan trọng trong quyết định điều trị. (Xem thêm Điều trị vô sinh ở dưới.)

• Bệnh nhân không có yếu tố gây vô sinh (hoặc có yếu tố có thể đảo ngược), lạc nội mạc tử cung mức độ tối thiểu đến nhẹ (giai đoạn I/II) và tuổi dưới 35: thực hiện kích thích siêu rụng trứng bằng clomiphene hoặc letrozole, kết hợp bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI).
• Phụ nữ ≥ 35 tuổi có lạc nội mạc tử cung giai đoạn I/II: chúng tôi thường chỉ định ART trực tiếp để rút ngắn thời gian chờ đợi thụ thai. (Xem thêm Lạc nội mạc tử cung mức độ tối thiểu hoặc nhẹ ở dưới.)
• Bệnh nhân không có yếu tố gây vô sinh (hoặc có yếu tố có thể đảo ngược) và/hoặc lạc nội mạc tử cung giai đoạn tiến triển (giai đoạn III/IV): được khuyến nghị tiến hành ART trực tiếp, điển hình là thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) nếu có điều kiện. (Xem thêm Lạc nội mạc tử cung mức độ trung bình đến nặng ở dưới.)
• Bệnh nhân có yếu tố vô sinh không thể đảo ngược (ví dụ: yếu tố nam giới nghiêm trọng, giảm dự trữ buồng trứng): chúng tôi thường chỉ định ART trực tiếp, bao gồm IVF, thay vì các phương pháp ít xâm lấn hơn vì ART có khả năng mang thai cao hơn. (Xem thêm Các yếu tố gây vô sinh không thể đảo ngược ở dưới.)

Ảnh hưởng của lạc nội mạc tử cung đối với kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (ART) – Tác động của lạc nội mạc tử cung lên kết quả ART là khác nhau. Ảnh hưởng của lạc nội mạc tử cung mức độ nhẹ (giai đoạn I/II) đối với ART vẫn còn gây tranh cãi. Ngược lại, có sự đồng thuận rằng bệnh giai đoạn III/IV có thể tác động tiêu cực đến kết quả điều trị, trong đó một cơ chế quan trọng là làm giảm dự trữ buồng trứng. (Xem thêm Kết quả ART theo giai đoạn lạc nội mạc tử cung ở dưới.)