Điều trị các triệu chứng mãn kinh bằng liệu pháp hormone

TÓM TẮT

Định nghĩa – Liệu pháp hormone mãn kinh (MHT) là thuật ngữ chung dùng để mô tả cả việc sử dụng estrogen đơn thuần cho phụ nữ đã cắt tử cung, và liệu pháp kết hợp estrogen-progestin (EPT) cho phụ nữ còn tử cung nhằm ngăn ngừa tăng sinh nội mạc tử cung do estrogen. (Xem thêm ‘Định nghĩa và mục tiêu’ ở dưới.)

Mục tiêu – Mục tiêu chính của MHT là giảm các triệu chứng vận mạch (bốc hỏa). Các triệu chứng khác liên quan đến giai đoạn tiền mãn kinh và mãn kinh có đáp ứng với estrogen bao gồm rối loạn giấc ngủ, trầm cảm/lo âu, và trong một số trường hợp là đau nhức xương khớp. (Xem thêm ‘Định nghĩa và mục tiêu’ ở dưới.)

Estrogen cũng được chỉ định trong điều trị hội chứng genitourinary của thời kỳ mãn kinh (GSM); tuy nhiên, nên sử dụng estrogen đường âm đạo liều thấp thay vì estrogen toàn thân. (Xem “Hội chứng genitourinary của thời kỳ mãn kinh (teo âm đạo – âm hộ): Điều trị”, phần ‘Liệu pháp estrogen âm đạo’.)

Lựa chọn bệnh nhân – Đối với phụ nữ khỏe mạnh ở giai đoạn tiền/hậu mãn kinh có các triệu chứng vận mạch từ trung bình đến nặng gây ảnh hưởng đến giấc ngủ, chất lượng cuộc sống hoặc khả năng hoạt động, và đang trong vòng 10 năm kể từ khi mãn kinh (hoặc < 60 tuổi), chúng tôi đề nghị sử dụng MHT (Khuyến cáo 2B). Với hầu hết phụ nữ, lợi ích của MHT vượt trội hơn so với rủi ro (hình 1). Các trường hợp ngoại lệ bao gồm phụ nữ có tiền sử ung thư vú, bệnh động mạch vành (CHD), từng gặp biến cố thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) hoặc đột quỵ, bệnh gan đang tiến triển, hoặc những người có nguy cơ cao gặp các biến chứng này. (Xem ‘Bệnh nhân của tôi có phù hợp với MHT không?’ ở dưới, “Bốc hỏa thời kỳ mãn kinh”, phần ‘Liệu pháp hormone mãn kinh’ và “Liệu pháp hormone mãn kinh: Lợi ích và rủi ro”, phần ‘Ước tính rủi ro ở phụ nữ từ 50 đến 59 tuổi’.)

Chúng tôi không còn sử dụng MHT để dự phòng các bệnh mạn tính (loãng xương, bệnh động mạch vành hoặc sa sút trí tuệ). Tuy nhiên, một số dữ liệu cho thấy việc sử dụng estrogen trong vòng 10 năm đầu sau khi mãn kinh lâm sàng có thể làm giảm nguy cơ mắc bệnh động mạch vành và tử vong. (Xem “Liệu pháp hormone mãn kinh: Lợi ích và rủi ro”, phần ‘Ước tính rủi ro ở phụ nữ từ 50 đến 59 tuổi’.)

Phác đồ ưu tiên

• Estrogen – Tất cả các loại và đường dùng estrogen đều có hiệu quả tương đương trong việc điều trị bốc hỏa. Chúng tôi ưu tiên sử dụng 17-beta estradiol hơn các loại estrogen khác (như estrogen liên hợp từ ngựa [CEE]) vì nó có cấu trúc tương đồng (bioidentical) với loại estrogen chính do buồng trứng tiết ra. Chúng tôi khuyến cáo không sử dụng liệu pháp hormone bioidentical pha chế (compounded) (Khuyến cáo 2C). Những lo ngại bao gồm việc thiếu dữ liệu về hiệu quả và an toàn, cũng như thành phần, liều lượng, chất lượng và độ vô trùng của các sản phẩm này không được giám sát bởi các cơ quan quản lý. (Xem ‘Estrogen’ và ‘Liệu pháp hormone bioidentical pha chế’ ở dưới.)
• Đường xuyên da đặc biệt quan trọng ở những phụ nữ tăng triglyceride máu, bệnh túi mật đang tiến triển hoặc có tình trạng tăng đông máu đã biết như yếu tố V Leiden (có hoặc không có tiền sử VTE). Nguy cơ nền của cả VTE và đột quỵ là rất thấp ở những phụ nữ trẻ, khỏe mạnh sau mãn kinh. Do đó, chúng tôi coi estradiol đường uống là một lựa chọn an toàn và hợp lý cho những bệnh nhân thích dùng thuốc uống hơn đường xuyên da (do chi phí hoặc sở thích cá nhân). (Xem ‘Đường dùng’ ở dưới.)
• Progestin – Đối với phụ nữ còn tử cung bắt đầu điều trị MHT và do đó cần dùng progestin, chúng tôi đề xuất progesterone vi tinh thể (micronized progesterone) là lựa chọn hàng đầu (Khuyến cáo 2C). Loại thuốc này hiệu quả trong việc ngăn ngừa tăng sinh nội mạc tử cung, trung tính về mặt chuyển hóa và không làm tăng nguy cơ ung thư vú hay bệnh động mạch vành, mặc dù dữ liệu còn hạn chế. (Xem ‘Progestin’ ở dưới.)

Thời gian điều trị MHT

Khuyến cáo tiêu chuẩn về thời gian sử dụng là từ 3 đến 5 năm. Đối với những phụ nữ xuất hiện lại các cơn bốc hỏa gây khó chịu sau khi ngừng estrogen, ban đầu chúng tôi sẽ thử các lựa chọn không dùng hormone. Tuy nhiên, nếu phương pháp này không thành công và các triệu chứng vẫn tồn tại, chúng tôi sẽ tái khởi động MHT với liều thấp nhất có thể ở những bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận có tình trạng bốc hỏa nặng và kéo dài. (Xem ‘Khuyến cáo tiêu chuẩn’, ‘Kéo dài thời gian sử dụng MHT’ ở dưới và “Bốc hỏa thời kỳ mãn kinh”.)

Phụ nữ suy buồng trứng nguyên phát (POI) nên tiếp tục điều trị MHT cho đến tuổi mãn kinh trung bình (ví dụ: 50 đến 51 tuổi) để giảm nguy cơ mắc bệnh động mạch vành, đột quỵ, loãng xương và sa sút trí tuệ sớm. (Xem “Quản lý suy buồng trứng nguyên phát (suy buồng trứng sớm)”, phần ‘Thời gian điều trị’.)

Liệu pháp không hormone – Các lựa chọn không dùng hormone để điều trị bốc hỏa, bao gồm thuốc ức chế tái thu nhận serotonin có chọn lọc (SSRIs), gabapentin và fezolinetant (một chất đối kháng thụ thể neurokinin 3), được thảo luận trong một phần riêng.